SPD WG G.9 Decision Notice Preparation Tips

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APD Worker Guide

G.9 Decision Notice Preparation Tips (Traditional Chinese)

Updated 1/1/20

Disclaimer: When preparing decision notices, you should be very careful to be sure that the situation for your specific client is accurately reflected in the notice and that you have carefully chosen all applicable rules that support your decision. You should be sure to add any rules that might be missing from these samples when your client’s situation is not the exact same situations as what these examples were designed for.

Note: The red text in italics and underlined will need to either be entered based on the specific scenario (such as the effective date or income amount) or selected from the listed choices.

MEDICAL: Closure Reduction Denial Miscellaneous

SNAP: Closure Reduction Denial

SERVICE: Translations not currently available

SPECIAL NEEDS: Closure Reduction Denial

TRANSLATIONS: English Spanish Russian Simplified Chinese Vietnamese Somali

Eligibility Issues

Medical Closure

Situation

Medicare Recipient

Non-Medicare Client

1. Whereabouts unknown - no need to refer to 5503 prior to closure (SDS 540)

我們已收到從本地址退回的信件，表示您已搬家且未留下轉送地址。由於我們無法確認您的所在位置，因此我們將會終止您的醫療福利，生效日期為 insert closure effective date mm/dd/yy OAR 410-120-1210; 461-170-0011(3)(d)(E); 461-175-0210(2); 461-105-0020

If client was OSIPM and/or QMB-BAS add:

僅供參考用：由於您先前曾獲得用於補充 Medicare 的 Medicaid 福利，而該 Medicaid 福利即將終止，因此您享有所謂的「保證核保」(Guaranteed Issue, GI) 權。換而言之，在您福利終止之日後，您將有 63 天的時間可以投保 Medigap 補充計劃。請致電 1-800-722-4134 與資深健康保險福利協助計劃 (Senior Health Insurance Benefits Assistance Program, SHIBA) 聯絡，以瞭解更多資訊。奧勒岡州行政法規 (Oregon Administrative Rule) 836-052-0142(2)(a) 規定了哪些人有資格享有保證核保權。

我們已收到從本地址退回的信件，表示您已搬家且未留下轉送地址。由於我們無法確認您的所在位置，因此我們將會終止您的醫療福利，生效日期為 insert closure effective date mm/dd/yy。 OAR 410-120-1210; 461-170-0011(3)(d)(E); 461-175-0210(2); 461-105-0020

2. Move out of state (Residency) - no need to refer to 5503 prior to closure (SDS 540)

Note: For SNAP, no notice is required when the filing group moves out of state. See 461-175-0200 and 461-175-0210

公眾服務部將會在 insert closure effective date mm/dd/yy 終止您的醫療福利。您不再是奧勒岡州的居民。您必須具備居民身分才可透過奧勒岡州的計劃獲得福利。

OAR 410-120-1210, 410-200-0200(1); 461-120-0010(1); 461-120-0030; 461-165-0030(2); 461-120-0050; 461-175-0210(1)(a)(A)(B)

If client was OSIPM and/or QMB-BAS add:

OAR 410-120-1210, 410-200-0200(1); 461-120-0010(1); 461-120-0030; 461-165-0030(2); 461-120-0050; 461-175-0210(1)(a)(A)(B)

3a. Closure of OSIPM - Client is no longer eligible for SERVICES, does not qualify for any APD medical benefits, 7210 was returned, and MAGI was denied (SDS 540)

Send a separate 540 for services. Additionally, for in-home services, send a DHS 4105 to the HCW prior to ending services.

Do not send notice and close medical until after 5503 determines eligibility for MAGI medical. If MAGI is approved, 5503 will close the APD medical case and no notice is necessary.

您的居家及社區照護服務已經終止，生效日期為 insert services closure effective date mm/dd/yy，且您已另外收到一份有關該行動的通知。在沒有居家和社區照護服務的情況下，您將不再符合奧勒岡州醫療補助金計劃 (Oregon Supplemental Income Program - Medical, OSIPM) 的資格，且您的福利即將終止，生效日期為 insert OSIPM closure effective date mm/dd/yy。如欲在沒有居家和社區照護服務的情況下取得 OSIPM 的資格，您的調整後收入必須低於計劃收入標準。您的收入為 $insert adjusted income，這使您超過了 OSIPM 的調整後收入標準。您的收入也使您超過了 Medicare Savings Program (QMB, SMB, SMF) 的調整後收入標準，這些計劃旨在為您支付 Medicare 的自費費用。自上述生效日期起，您將需負擔您的 Medicare 保費、共付額及自付額。您沒有資格加入由老年人與殘障人士服務處 (Aging and People with Disabilities, APD) 所實施的任何醫療補助計劃。如欲取得奧勒岡州醫療補助金計劃 (OSIPM) 的資格，您必須年滿 65 歲以上、失明或有符合社會安全局標準的殘障狀況，同時具備假定或受到保護的資格，或者未達收入和資源限制。如欲符合 Medicare Savings Programs (QMB, SMB, SMF) 的資格，您必須享有 Medicare A 部分且收入未達許可的計劃限制。您還必須符合其他所有與財務狀況無關的資格規定，並完成申請和驗證程序，才有資格使用 APD 醫療計劃。您將會另外收到一份通知，內容是有關您在奧勒岡州衛生監管機關 (Oregon Health Authority) 提供之其他 Medicaid 計劃中的資格。

OAR 410-120-1210; 461-001-0000(3); 461-155-0250; 461-110-0210; 461-110-0310; 461-110-0410; 461-110-0530(2) and (4); 461-115-0010(1),(2),(3),(6)(7); 461-115-0020; 461-115-0230(5); 461-115-0610(1),(2),(3); 461-115-0700; 461-120-0315; 461-120-0330(1),(3); 461-120-0345; 461-120-0510(1),(4),(5),(6),(7); 461-125-0310; 461-125-0330; 461-125-0350; 461-125-0370; 461-135-0010; 461-135-0730; 461-135-0745; 461-135-0750; 461-135-0771; 461-135-0780; 461-135-0790; 461-135-0800; 461-135-0820; 461-135-0830; 461-155-0290; 461-155-0295; 461-160-0010(3),(4),(5); 461-160-0015(3),(4),(5); 461-160-0540; 461-160-0550; 461-160-0551; 461-160-0552; 461-170-0130; 461-180-0085

Do not send notice and close medical until after 5503 determines eligibility for MAGI medical. If MAGI is approved, 5503 will close the OSIPM case and no notice is necessary.

您的居家及社區照護服務已經終止，生效日期為 insert services closure effective date mm/dd/yy，且您已另外收到一份有關該行動的通知。在沒有居家和社區照護服務的情況下，您將不再符合奧勒岡州醫療補助金計劃 (Oregon Supplemental Income Program - Medical, OSIPM) 的資格，且您的福利即將終止，生效日期為 insert OSIPM closure effective date mm/dd/yy。如欲在沒有居家和社區照護服務的情況下取得 OSIPM 的資格，您的調整後收入必須低於計劃收入標準。您的收入為 $insert adjusted income，這使您超過了 OSIPM 的調整後收入標準。您沒有資格加入由老年人與殘障人士服務處 (Aging and People with Disabilities, APD) 所實施的任何醫療補助計劃。如欲取得奧勒岡州醫療補助金計劃 (OSIPM) 的資格，您必須年滿 65 歲以上、失明或有符合社會安全局標準的殘障狀況，同時具備假定或受到保護的資格，或者未達收入和資源限制。如欲符合 Medicare Savings Programs (QMB, SMB, SMF) 的資格，您必須享有 Medicare A 部分且收入未達許可的計劃限制。您還必須符合其他所有與財務狀況無關的資格規定，並完成申請和驗證程序，才有資格使用 APD 醫療計劃。您將會另外收到一份通知，內容是有關您在奧勒岡州衛生監管機關 (Oregon Health Authority) 提供之其他 Medicaid 計劃中的資格。

3b. Closure of OSIPM - Client is no longer eligible for SERVICES, does not qualify for any APD medical benefits, and client did not return 7210 (SDS 540)

Send a separate 540 for services. Additionally, for in-home services, send a DHS 4105 to the HCW prior to ending services.

您的居家及社區照護服務已經終止，生效日期為 insert services closure effective date mm/dd/yy，且您已另外收到一份有關該行動的通知。在沒有居家和社區照護服務的情況下，您將不再符合奧勒岡州醫療補助金計劃 (OSIPM) 的資格，且您的醫療福利即將終止，生效日期為 insert OSIPM closure effective date mm/dd/yy。如欲在沒有居家和社區照護服務的情況下取得 OSIPM 的資格，您的調整後收入必須低於計劃收入標準。您的收入為 $insert adjusted income，這使您超過了 OSIPM 的調整後收入標準。您的收入也使您超過了 Medicare Savings Program (QMB, SMB, SMF) 的調整後收入標準，這些計劃旨在為您支付 Medicare 的自費費用。自上述生效日期起，您將需負擔您的 Medicare 保費、共付額及自付額。您沒有資格加入由老年人與殘障人士服務處 (Aging and People with Disabilities, APD) 所實施的任何醫療補助計劃。如欲取得奧勒岡州醫療補助金計劃 (OSIPM) 的資格，您必須年滿 65 歲以上、失明或有符合社會安全局標準的殘障狀況，同時具備假定或受到保護的資格，或者未達收入和資源限制。如欲符合 Medicare Savings Programs (QMB, SMB, SMF) 的資格，您必須享有 Medicare A 部分且收入未達許可的計劃限制。您還必須符合其他所有與財務狀況無關的資格規定，並完成申請和驗證程序，才有資格使用 APD 醫療計劃。我們於 insert date pended for 7210 mm/dd/yy 要求您填寫並交還申請表，以便奧勒岡州衛生監管機關可以評估您在其他 Medicaid 計劃中的資格。我們讓您完成此行動的截止日期是 insert 7210 due date mm/dd/yy。您尚未交還申請表；因此奧勒岡州衛生監管機關無法判定您在其他 Medicaid 計劃中的資格。

OAR 410-120-1210; 461-001-0000(3); 461-155-0250; 461-110-0210; 461-110-0310; 461-110-0410; 461-110-0530(2),(4); 461-115-0010(1),(2),(3); 461-115-0020; 461-115-0230(5); 461-115-0610(1),(2),(3); 461-115-0700; 461-120-0315; 461-120-0330(1),(3); 461-120-0345, 461-120-0510(1),(4),(5),(6),(7); 461-125-0310; 461-125-0330; 461-125-0350; 461-125-0370; 461-135-0010; 461-135-0730; 461-135-0745; 461-135-0750; 461-135-0771; 461-135-0780; 461-135-0790; 461-135-0800; 461-135-0820; 461-135-0830; 461-155-0290; 461-155-0295; 461-160-0010(3),(4),(5); 461-160-0015(3),(4),(5); 461-160-0540, 461-160-0550, 461-160-0551, 461-160-0552; 461-170-0130; 461-180-0085

您的居家及社區照護服務已經終止，生效日期為 insert services closure effective date mm/dd/yy，且您已另外收到一份有關該行動的通知。在沒有居家和社區照護服務的情況下，您將不再符合奧勒岡州醫療補助金計劃 (OSIPM) 的資格，且您的醫療福利即將終止，生效日期為 insert OSIPM closure effective date mm/dd/yy。如欲在沒有居家和社區照護服務的情況下取得 OSIPM 的資格，您的調整後收入必須低於計劃收入標準。您的收入為 $insert adjusted income，這使您超過了 OSIPM 的調整後收入標準。您您沒有資格加入由老年人與殘障人士服務處 (Aging and People with Disabilities, APD) 所實施的任何醫療補助計劃。如欲取得奧勒岡州醫療補助金計劃 (OSIPM) 的資格，您必須年滿 65 歲以上、失明或有符合社會安全局標準的殘障狀況，同時具備假定或受到保護的資格，或者未達收入和資源限制。如欲符合 Medicare Savings Programs (QMB, SMB, SMF) 的資格，您必須享有 Medicare A 部分且收入未達許可的計劃限制。您還必須符合其他所有與財務狀況無關的資格規定，並完成申請和驗證程序，才有資格使用 APD 醫療計劃。我們於 insert date pended for 7210 mm/dd/yy 要求您填寫並交還申請表，以便奧勒岡州衛生監管機關可以評估您在其他 Medicaid 計劃中的資格。我們讓您完成此行動的截止日期是 insert 7210 due date mm/dd/yy。您尚未交還申請表；因此奧勒岡州衛生監管機關無法判定您在其他 Medicaid 計劃中的資格。

4. Failure to comply with annual medical review process –no referral to 5503 necessary (SDS 540)

您的醫療福利即將終止，生效日期為 insert closure effective date mm/dd/yy。我們必須每 12 個月審查一次您的個案，以判定您是否符合 Medicaid 的規定。我們必須在 insert review due date mm/dd/yy 之前完成您的審查。我們於 insert date pended mm/dd/yy 要求您與我 fill in pended action - 們聯絡，以預約訪談時間 (contact us to schedule an interview)/填寫我們所提供的申請表 (complete the application we provided)。我們讓您完成此行動的截止日期是 insert pend due date mm/dd/yy。您尚未 fill in pended action - 與我們聯絡 (contacted us)/尚未完成訪談 (completed an interview)/尚未交還申請表 (returned the application)；因此，我們無法判定您是否仍然符合 Medicaid 的資格。自上述生效日期起，您將需負責自費支付任何公眾服務部先前所支付的 Medicare 費用。

OAR 410-120-1210; 461-105-0020; 461-115-0230; 461-115-0430; (EPD add: 461-115-0540)

If client was OSIPM and/or QMB-BAS add:

您的醫療福利即將終止，生效日期為 insert closure effective date mm/dd/yy。我們必須每 12 個月審查一次您的個案，以判定您是否符合 Medicaid 的規定。我們必須在 insert review due date mm/dd/yy 之前完成您的審查。我們於 insert date pended mm/dd/yy要求您與我 fill in pended action - 們聯絡，以預約訪談時間 (contact us to schedule an interview)/填寫我們所提供的申請表 (complete the application we provided)。我們讓您完成此行動的截止日期是 insert pend due date mm/dd/yy。您尚未 fill in pended action - 與我們聯絡 (contacted us)/尚未完成訪談 (completed an interview)/尚未交還申請表 (returned the application)；因此，我們無法判定您是否仍然符合 Medicaid 的資格。自上述生效日期起，您將需負責自費支付任何公眾服務部先前所支付的 Medicare 費用。

OAR 410-120-1210; 461-105-0020; 461-115-0230; 461-115-0430; (EPD add: 461-115-0540)

5. Failure to provide requested verification, no referral to 5503 is necessary (SDS 540)

我們於 insert date pended mm/dd/yy 要求您提供有關 insert verification type 的證明。您應在 insert pend due date mm/dd/yy 之前提供這些資訊。截至今日為止，我們尚未收到我們所向您索取的這些證明。由於我們尚未收到這些資訊，因此您的醫療福利即將終止，生效日期為 insert closure effective date mm/dd/yy。自上述生效日期起，您將需負責自費支付任何公眾服務部先前所支付的 Medicare 費用。

OAR 410-120-1210;, 461-105-0020; 461-115-0010(1),(2),(3); 461-115-0190(1), 461-115-0430(2),(3); 461-115-0610(1),(3); 461-115-0700

If client was OSIPM and/or QMB-BAS add:
僅供參考用：由於您先前曾獲得用於補充 Medicare 的 Medicaid 福利，而該 Medicaid 福利即將終止，因此您享有所謂的「保證核保」(Guaranteed Issue, GI) 權。換而言之，在您福利終止之日後，您將有 63 天的時間可以投保 Medigap 補充計劃。請致電 1-800-722-4134 與資深健康保險福利協助計劃 (Senior Health Insurance Benefits Assistance Program, SHIBA) 聯絡，以瞭解更多資訊。奧勒岡州行政法規 (Oregon Administrative Rule) 836-052-0142(2)(a) 規定了哪些人有資格享有保證核保權。

OAR 410-120-1210;, 461-105-0020; 461-115-0010(1),(2),(3); 461-115-0190(1), 461-115-0430(2),(3); 461-115-0610(1),(3); 461-115-0700

6a. Closure of OSIPM-EPD for failure to make monthly participant fee, client is not eligible for any APD medical, 7210 was returned, and MAGI was denied (SDS 540)

Do not send notice and close medical until after 5503 determines eligibility for MAGI medical. If MAGI is approved, 5503 will close the APD medical case and no notice is necessary.

身為殘障受雇者 (Employed Person with Disabilities, EPD) 計劃的參加者，您每個月必須支付參加費。根據您 $insert countable income 的收入，您每個月必須支付 $insert participant fee amount 才能保有 EPD 資格。您必須在每個月的 10 號之前支付此款項。您在 insert month fee unpaid mm/yyyy 月份尚未支付月費。因此，您的醫療福利即將終止，生效日期為 insert closure effective date mm/dd/yy 。自上述生效日期起，您將需負責自費支付任何公眾服務部先前所支付的 Medicare 費用。您沒有資格加入由老年人與殘障人士服務處 (Aging and People with Disabilities, APD) 所實施的任何醫療補助計劃。如欲取得奧勒岡州醫療補助金計劃 (OSIPM) 的資格，您必須年滿 65 歲以上、失明或有符合社會安全局標準的殘障狀況，同時具備假定或受到保護的資格，或者未達收入和資源限制。如欲符合 Medicare Savings Programs (QMB, SMB, SMF) 的資格，您必須享有 Medicare A 部分且收入未達許可的計劃限制。您還必須符合其他所有與財務狀況無關的資格規定，並完成申請和驗證程序，才有資格使用 APD 醫療計劃。您將會另外收到一份通知，內容是有關您在奧勒岡州衛生監管機關 (Oregon Health Authority) 提供之其他 Medicaid 計劃中的資格。

OAR 410-120-1210; 461-001-0035; 461-135-0725; 461-160-0800; 461-110-0210; 461-110-0310; 461-110-0410; 461-110-0530(2),(4); 461-115-0010(1),(2),(3); 461-115-0020; 461-115-0230(5); 461-115-0540; 461-115-0610(1),(2),(3); 461-115-0700; 461-120-0315; 461-120-0330(1),(3); 461-120-0345; 461-120-0510(1) and (4),(5),(6),(7); 461-125-0310; 461-125-0330; 461-125-0350; 461-125-0370; 461-135-0010; 461-135-0730; 461-135-0745; 461-135-0750; 461-135-0771; 461-135-0780; 461-135-0790; 461-135-0800; 461-135-0820; 461-135-0830; 461-155-0250; 461-155-0290; 461-155-0295; 461-160-0010(3),(4),(5); 461-160-0015(3),(4),(5); 461-160-0540; 461-160-0550; 461-160-0551; 461-160-0552; 461-170-0130; 461-180-0085

身為殘障受雇者 (Employed Person with Disabilities, EPD) 計劃的參加者，您每個月必須支付參加費。根據您 $insert countable income的收入，您每個月必須支付 $insert participant fee amount 才能保有 EPD 資格。您必須在每個月的 10 號之前支付此款項。您在 insert month fee unpaid mm/yyyy 月份尚未支付月費。因此，您的醫療福利即將終止，生效日期為 insert closure effective date mm/dd/yy 。自上述生效日期起，您將需負責自費支付任何公眾服務部先前所支付的 Medicare 費用。您沒有資格加入由老年人與殘障人士服務處 (Aging and People with Disabilities, APD) 所實施的任何醫療補助計劃。如欲取得奧勒岡州醫療補助金計劃 (OSIPM) 的資格，您必須年滿 65 歲以上、失明或有符合社會安全局標準的殘障狀況，同時具備假定或受到保護的資格，或者未達收入和資源限制。如欲符合 Medicare Savings Programs (QMB, SMB, SMF) 的資格，您必須享有 Medicare A 部分且收入未達許可的計劃限制。您還必須符合其他所有與財務狀況無關的資格規定，並完成申請和驗證程序，才有資格使用 APD 醫療計劃。您將會另外收到一份通知，內容是有關您在奧勒岡州衛生監管機關 (Oregon Health Authority) 提供之其他 Medicaid 計劃中的資格。

6b. Closure of OSIPM-EPD for failure to make monthly participant fee, client is not eligible for any APD medical, and client did not return 7210 (SDS 540)

身為殘障受雇者 (Employed Person with Disabilities, EPD) 計劃的參加者，您每個月必須支付參加費。根據您 $insert countable income 的收入，您每個月必須支付 $insert participant fee amount 才能保有 EPD 資格。您必須在每個月的 10 號之前支付此款項。您在 insert month fee unpaid mm/yyyy 月份尚未支付月費；因此，您的醫療福利即將終止，生效日期為 insert closure effective date mm/dd/yy 。自上述生效日期起，您將需負責自費支付任何公眾服務部先前所支付的 Medicare 費用。您沒有資格加入由老年人與殘障人士服務處 (Aging and People with Disabilities, APD) 所實施的任何醫療補助計劃。如欲取得奧勒岡州醫療補助金計劃 (OSIPM) 的資格，您必須年滿 65 歲以上、失明或有符合社會安全局標準的殘障狀況，同時具備假定或受到保護的資格，或者未達收入和資源限制。如欲符合 Medicare Savings Programs (QMB, SMB, SMF) 的資格，您必須享有 Medicare A 部分且收入未達許可的計劃限制。您還必須符合其他所有與財務狀況無關的資格規定，並完成申請和驗證程序，才有資格使用 APD 醫療計劃。此外，我們於 insert date pended for 7210 mm/dd/yy 要求您填寫並交還申請表，以便奧勒岡州衛生監管機關可以評估您在其他 Medicaid 計劃中的資格。我們讓您完成此行動的截止日期是 insert 7210 due date mm/dd/yy 。您尚未交還申請表；因此奧勒岡州衛生監管機關無法判定您在其他 Medicaid 計劃中的資格。

OAR 410-120-1210; 461-001-0035; 461-135-0725; 461-160-0800; 461-110-0210; 461-110-0310; 461-110-0410; 461-110-0530(2),(4); 461-115-0010(1),(2),(3); 461-115-0020; 461-115-0230(5); 461-115-0540; 461-115-0610(1),(2),(3); 461-115-0700; 461-120-0315; 461-120-0330(1),(3); 461-120-0345; 461-120-0510(1),(4),(5),(6),(7); 461-125-0310; 461-125-0330; 461-125-0350; 461-125-0370; 461-135-0010; 461-135-0730; 461-135-0745; 461-135-0750; 461-135-0771; 461-135-0780; 461-135-0790; 461-135-0800; 461-135-0820; 461-135-0830; 461-155-0250; 461-155-0290; 461-155-0295; 461-160-0010(3),(4),(5); 461-160-0015(3),(4),(5); 461-160-0540; 461-160-0550; 461-160-0551; 461-160-0552; 461-170-0130; 461-180-0085

7a. Closure of OSIPM - Loss of SSI, client is not entitled to any APD medical benefits, 7210 was returned, and MAGI was denied (SDS 540)

Note: Before referring, make sure to evaluate client for ALL protected OSIPM groups (1619B, DAC, etc.)

Do not send notice and close medical until after 5503 determines eligibility for MAGI medical. If MAGI is approved, 5503 will close the APD medical case and no notice is necessary.

由於您不再領取社會安全生活補助金 (Soscial Security Income, SSI) 福利且您透過 income source 所獲得的 $monthly income 收入使您超過 OSIPM 的調整後收入標準，因此您不再符合奧勒岡州醫療補助金計劃 (OSIPM) 的資格，生效日期為 insert closure effective date mm/dd/yy 。您的收入也使您超過 Qualified Medicare Beneficiary (QMB) 計劃的調整後收入標準，該計劃旨在為您支付 Medicare 的保費、共付額及自付額。自上述生效日期起，您將需負責自費支付任何公眾服務部先前所支付的 Medicare 費用。您沒有資格加入由老年人與殘障人士服務處 (Aging and People with Disabilities, APD) 所實施的任何醫療補助計劃。如欲取得奧勒岡州醫療補助金計劃 (OSIPM) 的資格，您必須年滿 65 歲以上、失明或有符合社會安全局標準的殘障狀況，同時具備假定或受到保護的資格，或者未達收入和資源限制。如欲符合 Medicare Savings Programs (QMB, SMB, SMF) 的資格，您必須享有 Medicare A 部分且收入未達許可的計劃限制。您還必須符合其他所有與財務狀況無關的資格規定，並完成申請和驗證程序，才有資格使用 APD 醫療計劃。您將會另外收到一份通知，內容是有關奧勒岡州衛生監管機關提供的其他 Medicaid 計劃。

OAR 410-120-1210; 461-001-0000(3); 461-135-0010; 461-155-0250; 461-110-0210; 461-110-0310; 461-110-0410; 461-110-0530(2),(4); 461-115-0010(1),(2),(3); 461-115-0020; 461-115-0230(5); 461-115-0540; 461-115-0610(1),(2),(3); 461-115-0700; 461-120-0315; 461-120-0330(1),(3); 461-120-0345; 461-120-0510(1),(4),(5),(6),(7); 461-125-0310; 461-125-0330; 461-125-0350; 461-125-0370; 461-135-0730; 461-135-0745; 461-135-0750; 461-135-0771; 461-135-0780; 461-135-0790; 461-135-0800; 461-135-0820; 461-135-0830; 461-155-0290; 461-155-0295; 461-160-0010(3),(4),(5); 461-160-0015(3),(4),(5); 461-160-0540; 461-160-0550; 461-160-0551; 461-160-0552; 461-170-0130; 461-180-0085

由於您不再領取社會安全生活補助金 (Soscial Security Income, SSI) 福利且您透過 income source 所獲得的 $monthly income 收入使您超過 OSIPM 的調整後收入標準，因此您不再符合奧勒岡州醫療補助金計劃 (OSIPM) 的資格，生效日期為 insert closure effective date mm/dd/yy 。您沒有資格加入由老年人與殘障人士服務處 (Aging and People with Disabilities, APD) 所實施的任何醫療補助計劃。如欲取得奧勒岡州醫療補助金計劃 (OSIPM) 的資格，您必須年滿 65 歲以上、失明或有符合社會安全局標準的殘障狀況，同時具備假定或受到保護的資格，或者未達收入和資源限制。如欲符合 Medicare Savings Programs (QMB, SMB, SMF) 的資格，您必須享有 Medicare A 部分且收入未達許可的計劃限制。您還必須符合其他所有與財務狀況無關的資格規定，並完成申請和驗證程序，才有資格使用 APD 醫療計劃。您將會另外收到一份通知，內容是有關奧勒岡州衛生監管機關提供的其他 Medicaid 計劃。

7b. Closure of OSIPM - Loss of SSI, client is not entitled to any APD medical benefits, and client did not return 7210 (SDS 540)

Note: Note: Before referring make sure to evaluate client for ALL protected OSIPM groups (1619B, DAC, etc.)

由於您不再領取 SSI 福利且您透過 insert income source 所獲得的 $insert monthly income 收入使您超過 OSIPM 的調整後收入標準，因此您不再符合奧勒岡州醫療補助金計劃 (OSIPM) 的資格，生效日期為 insert closure effective date mm/dd/yy。您的收入也使您超過 Qualified Medicare Beneficiary (QMB) 計劃的調整後收入標準，該計劃旨在為您支付 Medicare 的保費、共付額及自付額。自上述生效日期起，您將需負責自費支付任何公眾服務部先前所支付的 Medicare 費用。您沒有資格加入由老年人與殘障人士服務處 (Aging and People with Disabilities, APD) 所實施的任何醫療補助計劃。如欲取得奧勒岡州醫療補助金計劃 (OSIPM) 的資格，您必須年滿 65 歲以上、失明或有符合社會安全局標準的殘障狀況，同時具備假定或受到保護的資格，或者未達收入和資源限制。如欲符合 Medicare Savings Programs (QMB, SMB, SMF) 的資格，您必須享有 Medicare A 部分且收入未達許可的計劃限制。您還必須符合其他所有與財務狀況無關的資格規定，並完成申請和驗證程序，才有資格使用 APD 醫療計劃。此外，我們於 insert date 7210 sent mm/dd/yy 要求您填寫並交還申請表，以便奧勒岡州衛生監管機關可以評估您在其他 Medicaid 計劃中的資格。我們讓您完成此行動的截止日期是 insert 7210 due date mm/dd/yy。您尚未交還申請表；因此奧勒岡州衛生監管機關無法判定您在其他 Medicaid 計劃中的資格。

OAR 410-120-1210; 461-001-0000(3); 461-135-0010; 461-155-0250; 461-110-0210; 461-110-0310; 461-110-0410; 461-110-0530(2),(4); 461-115-0010(1),(2),(3); 461-115-0020; 461-115-0230(5); 461-115-0540; 461-115-0610(1),(2),(3); 461-115-0700; 461-120-0315; 461-120-0330(1),(3); 461-120-0345, 461-120-0510(1),(4),(5),(6)(7); 461-125-0310; 461-125-0330; 461-125-0350; 461-125-0370; 461-135-0730; 461-135-0745; 461-135-0750; 461-135-0771; 461-135-0780; 461-135-0790; 461-135-0800; 461-135-0820; 461-135-0830; 461-155-0290; 461-155-0295; 461-160-0010(3),(4),(5); 461-160-0015(3),(4),(5); 461-160-0540; 461-160-0550; 461-160-0551; 461-160-0552; 461-170-0130; 461-180-0085

由於您不再領取 SSI 福利且您透過 insert income source 所獲得的 $insert monthly income 收入使您超過 OSIPM 的調整後收入標準，因此您不再符合奧勒岡州醫療補助金計劃 (OSIPM) 的資格，生效日期為 insert closure effective date mm/dd/yy。您沒有資格加入由老年人與殘障人士服務處 (Aging and People with Disabilities, APD) 所實施的任何醫療補助計劃。如欲取得奧勒岡州醫療補助金計劃 (OSIPM) 的資格，您必須年滿 65 歲以上、失明或有符合社會安全局標準的殘障狀況，同時具備假定或受到保護的資格，或者未達收入和資源限制。如欲符合 Medicare Savings Programs (QMB, SMB, SMF) 的資格，您必須享有 Medicare A 部分且收入未達許可的計劃限制。您還必須符合其他所有與財務狀況無關的資格規定，並完成申請和驗證程序，才有資格使用 APD 醫療計劃。此外，我們於 insert date 7210 sent mm/dd/yy 要求您填寫並交還申請表，以便奧勒岡州衛生監管機關可以評估您在其他 Medicaid 計劃中的資格。我們讓您完成此行動的截止日期是 insert 7210 due date mm/dd/yy。您尚未交還申請表；因此奧勒岡州衛生監管機關無法判定您在其他 Medicaid 計劃中的資格。

OAR 410-120-1210; 461-001-0000(3); 461-135-0010; 461-155-0250; 461-110-0210; 461-110-0310; 461-110-0410; 461-110-0530(2),(4); 461-115-0010(1),(2),(3); 461-115-0020; 461-115-0230(5); 461-115-0540; 461-115-0610(1),(2),(3); 461-115-0700; 461-120-0315; 461-120-0330(1),(3); 461-120-0345, 461-120-0510(1),(4),(5),(6)(7); 461-125-0310; 461-125-0330; 461-125-0350; 461-125-0370; 461-135-0730; 461-135-0745; 461-135-0750; 461-135-0771; 461-135-0780; 461-135-0790; 461-135-0800; 461-135-0820; 461-135-0830; 461-155-0290; 461-155-0295; 461-160-0010(3),(4),(5); 461-160-0015(3),(4),(5); 461-160-0540; 461-160-0550; 461-160-0551; 461-160-0552; 461-170-0130; 461-180-0085

8a. Closure of OSIPM - Client no longer meets DAC eligibility criteria due to resources, is not eligible for any other APD medical program, 7210 was returned, and MAGI was denied (SDS 540)

Do not send notice and close medical until after 5503 determines eligibility for MAGI medical. If MAGI is approved, 5503 will close the APD medical case and no notice is necessary.

您的醫療福利即將終止，生效日期為 insert closure effective date mm/dd/yy。您不再符合奧勒岡州醫療補助金計劃 (OSIPM) 的殘障成人子女 (Disabled Adult Child, DAC) 資格。如欲符合 OSIPM 的 DAC 資格，您必須符合社會安全生活補助金 (SSI) 的資格規定，即便您正在領取社會安全局的殘障成人子女福利亦然。您目前擁有的資源超過 SSI 計劃 $2,000 的許可資源限制；因此即使您之前並未領取殘障成人子女福利，您也不符合 SSI 的資格。在沒有此受保護身分的情況下，您目前的資源超過 OSIPM $2,000 的資源限制。您的調整後收入也使您超過 Medicare Savings Program (QMB, SMB, SMF) 的收入限制，這些計劃旨在支付 Medicare 相關費用。自上述生效日期起，您將需負擔您的 Medicare 保費、共付額及自付額。您沒有資格加入由老年人與殘障人士服務處 (Aging and People with Disabilities, APD) 所實施的任何醫療補助計劃。如欲取得奧勒岡州醫療補助金計劃 (OSIPM) 的資格，您必須年滿 65 歲以上、失明或有符合社會安全局標準的殘障狀況，同時具備假定或受到保護的資格，或者未達收入和資源限制。如欲符合 Medicare Savings Programs (QMB, SMB, SMF) 的資格，您必須享有 Medicare A 部分且收入未達許可的計劃限制。您還必須符合其他所有與財務狀況無關的資格規定，並完成申請和驗證程序，才有資格使用 APD 醫療計劃。您將會另外收到一份通知，內容是有關奧勒岡州衛生監管機關提供的其他 Medicaid 計劃。

OAR 410-120-1210; 461-001-0000(3); 461-135-0830(4); 461-160-0010(3); 461-160-0015(3); 461-110-0210; 461-110-0310; 461-110-0410; 461-110-0530(2),(4); 461-115-0010(1),(2),(3); 461-115-0020; 461-115-0230(5); 461-115-0540; 461-115-0610(1),(2),(3); 461-115-0700; 461-120-0315; 461-120-0330(1)(3); 461-120-0345; 461-120-0510(1),(4),(5),(6),(7); 461-125-0310; 461-125-0330; 461-125-0350; 461-125-0370; 461-135-0730; 461-135-0745; 461-135-0750; 461-135-0771; 461-135-0780; 461-135-0790; 461-135-0800; 461-135-0820; 461-155-0250; 461-155-0290; 461-155-0295; 461-160-0540; 461-160-0550; 461-160-0551; 461-160-0552; 461-170-0130; 461-180-0085

您的醫療福利即將終止，生效日期為 insert closure effective date mm/dd/yy。您不再符合奧勒岡州醫療補助金計劃 (OSIPM) 的殘障成人子女 (Disabled Adult Child, DAC) 資格。如欲符合 OSIPM 的 DAC 資格，您必須符合社會安全生活補助金 (SSI) 的資格規定，即便您正在領取社會安全局的殘障成人子女福利亦然。您目前擁有的資源超過 SSI 計劃 $2,000 的許可資源限制；因此即使您之前並未領取殘障成人子女福利，您也不符合 SSI 的資格。在沒有此受保護身分的情況下，您目前的資源超過 OSIPM $2,000 的資源限制。沒有資格加入由老年人與殘障人士服務處 (Aging and People with Disabilities, APD) 所實施的任何醫療補助計劃。如欲取得奧勒岡州醫療補助金計劃 (OSIPM) 的資格，您必須年滿 65 歲以上、失明或有符合社會安全局標準的殘障狀況，同時具備假定或受到保護的資格，或者未達收入和資源限制。如欲符合 Medicare Savings Programs (QMB, SMB, SMF) 的資格，您必須享有 Medicare A 部分且收入未達許可的計劃限制。您還必須符合其他所有與財務狀況無關的資格規定，並完成申請和驗證程序，才有資格使用 APD 醫療計劃。您將會另外收到一份通知，內容是有關奧勒岡州衛生監管機關提供的其他 Medicaid 計劃。

8b. Closure of OSIPM - Client no longer meets DAC eligibility criteria due to excess income and no longer receiving DAC benefits, is not eligible for any other APD medical program, and client did not return 7210 (SDS 540)

您的醫療福利即將終止，生效日期為 insert closure effective date mm/dd/yy。您不再符合奧勒岡州醫療補助金計劃 (OSIPM) 的殘障成人子女 (Disabled Adult Child, DAC) 資格。如欲符合 OSIPM 的 DAC 資格，您必須符合社會安全生活補助金 (SSI) 的資格規定，即便您正在領取社會安全局的殘障成人子女福利亦然。您已停止領取社會安全局的殘障成人子女福利。在沒有此受保護身分的情況下，您目前超過 OSIPM $783 的調整後收入限制。您的收入也使您超過 Medicre Savings Program 的調整後收入限制，這些計劃旨在為您支付 Medicare 的自費費用。自上述生效日期起，您將需負擔您的 Medicare 保費、共付額及自付額。您沒有資格加入由老年人與殘障人士服務處 (Aging and People with Disabilities, APD) 所實施的任何醫療補助計劃。如欲取得奧勒岡州醫療補助金計劃 (OSIPM) 的資格，您必須年滿 65 歲以上、失明或有符合社會安全局標準的殘障狀況，同時具備假定或受到保護的資格，或者未達收入和資源限制。如欲符合 Medicare Savings Programs (QMB, SMB, SMF) 的資格，您必須享有 Medicare A 部分且收入未達許可的計劃限制。您還必須符合其他所有與財務狀況無關的資格規定，並完成申請和驗證程序，才有資格使用 APD 醫療計劃。此外，我們於 insert date 7210 sent mm/dd/yy 要求您填寫並交還申請表，以便奧勒岡州衛生監管機關可以評估您在其他 Medicaid 計劃中的資格。我們讓您完成此行動的截止日期是 insert 7210 due date mm/dd/yy。您尚未交還申請表；因此奧勒岡州衛生監管機關無法判定您在其他 Medicaid 計劃中的資格。

OAR 410-120-1210; 461-001-0000(3); 461-135-0830(4); 461-155-0250; 461-155-0290; 461-155-0295; 461-110-0210; 461-110-0310; 461-110-0410; 461-110-0530(2),(4); 461-115-0010(1),(2),(3); 461-115-0020; 461-115-0230(5); 461-115-0540; 461-115-0610(1),(2),(3); 461-115-0700; 461-120-0315; 461-120-0330(1),(3); 461-120-0345; 461-120-0510(1),(4),(5),(6),(7); 461-125-0310; 461-125-0330; 461-125-0350; 461-125-0370; 461-135-0730; 461-135-0745; 461-135-0750; 461-135-0771; 461-135-0780; 461-135-0790; 461-135-0800; 461-135-0820; 461-160-0010(3),(4),(5); 461-160-0015(3),(4),(5); 461-160-0540; 461-160-0550; 461-160-0551; 461-160-0552; 461-170-0130; 461-180-0085

您的醫療福利即將終止，生效日期為 insert closure effective date mm/dd/yy。您不再符合奧勒岡州醫療補助金計劃 (OSIPM) 的殘障成人子女 (Disabled Adult Child, DAC) 資格。如欲符合 OSIPM 的 DAC 資格，您必須符合社會安全生活補助金 (SSI) 的資格規定，即便您正在領取社會安全局的殘障成人子女福利亦然。您已停止領取社會安全局的殘障成人子女福利。在沒有此受保護身分的情況下，您目前超過 OSIPM $783 的調整後收入限制。沒有資格加入由老年人與殘障人士服務處 (Aging and People with Disabilities, APD) 所實施的任何醫療補助計劃。如欲取得奧勒岡州醫療補助金計劃 (OSIPM) 的資格，您必須年滿 65 歲以上、失明或有符合社會安全局標準的殘障狀況，同時具備假定或受到保護的資格，或者未達收入和資源限制。如欲符合 Medicare Savings Programs (QMB, SMB, SMF) 的資格，您必須享有 Medicare A 部分且收入未達許可的計劃限制。您還必須符合其他所有與財務狀況無關的資格規定，並完成申請和驗證程序，才有資格使用 APD 醫療計劃。此外，我們於 insert date 7210 sent mm/dd/yy 要求您填寫並交還申請表，以便奧勒岡州衛生監管機關可以評估您在其他 Medicaid 計劃中的資格。我們讓您完成此行動的截止日期是 insert 7210 due date mm/dd/yy。您尚未交還申請表；因此奧勒岡州衛生監管機關無法判定您在其他 Medicaid 計劃中的資格。

OAR 410-120-1210; 461-001-0000(3); 461-135-0830(4); 461-155-0250; 461-110-0210; 461-110-0310; 461-110-0410; 461-110-0530(2),(4); 461-115-0010(1),(2),(3); 461-115-0020; 461-115-0230(5); 461-115-0540; 461-115-0610(1),(2),(3); 461-115-0700; 461-120-0315; 461-120-0330(1),(3); 461-120-0345; 461-120-0510(1),(4),(5),(6),(7); 461-125-0310; 461-125-0330; 461-125-0350; 461-125-0370; 461-135-0730; 461-135-0745; 461-135-0750; 461-135-0771; 461-135-0780; 461-135-0790; 461-135-0800; 461-135-0820; 461-155-0290; 461-155-0295; 461-160-0010(3),(4),(5); 461-160-0015(3),(4),(5); 461-160-0540; 461-160-0550; 461-160-0551; 461-160-0552; 461-170-0130; 461-180-0085

9a. Closure of OSIPM (or OSIPM and QMB) for being over income, client is not eligible for any APD medical program, 7210 was returned, and MAGI was denied (SDS 540)

Do not send notice and close medical until after 5503 determines eligibility for MAGI medical. If MAGI is approved, 5503 will close the APD medical case and no notice is necessary.

您的醫療福利即將終止，生效日期為 insert closure effective date mm/dd/yy 。由於您透過 insert income source 所獲得的 $insert monthly income 新收入使您超過 OSIPM 的調整後收入標準，因此您不再符合奧勒岡州醫療補助金計劃 (OSIPM) 的資格。您的收入也使您超過 Qualified Medicare Beneficiary (QMB) 計劃的調整後收入標準，該計劃旨在為您支付 Medicare 的保費、共付額及自付額。自上述生效日期起，您將需負責自費支付任何公眾服務部先前所支付的 Medicare 費用。您沒有資格加入由老年人與殘障人士服務處 (Aging and People with Disabilities, APD) 所實施的任何醫療補助計劃。如欲取得奧勒岡州醫療補助金計劃 (OSIPM) 的資格，您必須年滿 65 歲以上、失明或有符合社會安全局標準的殘障狀況，同時具備假定或受到保護的資格，或者未達收入和資源限制。如欲符合 Medicare Savings Programs (QMB, SMB, SMF) 的資格，您必須享有 Medicare A 部分且收入未達許可的計劃限制。您還必須符合其他所有與財務狀況無關的資格規定，並完成申請和驗證程序，才有資格使用 APD 醫療計劃。您將會另外收到一份通知，內容是有關奧勒岡州衛生監管機關提供的其他 Medicaid 計劃。

OAR 410-120-1210; 461-001-0000(3); 461-155-0250; 461-155-0290; 461-110-0210; 461-110-0310; 461-110-0410; 461-110-0530(2),(4); 461-115-0010(1),(2),(3); 461-115-0020; 461-115-0230(5); 461-115-0540; 461-115-0610(1),(2),(3); 461-115-0700; 461-120-0315; 461-120-0330(1),(3); 461-120-0345; 461-120-0510(1),(4),(5),(6),(7); 461-125-0310; 461-125-0330; 461-125-0350; 461-125-0370; 461-135-0730; 461-135-0745; 461-135-0750; 461-135-0771; 461-135-0780; 461-135-0790; 461-135-0800; 461-135-0820; 461-135-0830; 461-155-0295; 461-160-0010(3),(4),(5); 461-160-0015(3),(4),(5); 461-160-0540; 461-160-0550; 461-160-0551; 461-160-0552; 461-170-0130; 461-180-0085

您的醫療福利即將終止，生效日期為 insert closure effective date mm/dd/yy 。由於您透過 insert income source 所獲得的 $insert monthly income 新收入使您超過 OSIPM 的調整後收入標準，因此您不再符合奧勒岡州醫療補助金計劃 (OSIPM) 的資格。您沒有資格加入由老年人與殘障人士服務處 (Aging and People with Disabilities, APD) 所實施的任何醫療補助計劃。如欲取得奧勒岡州醫療補助金計劃 (OSIPM) 的資格，您必須年滿 65 歲以上、失明或有符合社會安全局標準的殘障狀況，同時具備假定或受到保護的資格，或者未達收入和資源限制。如欲符合 Medicare Savings Programs (QMB, SMB, SMF) 的資格，您必須享有 Medicare A 部分且收入未達許可的計劃限制。您還必須符合其他所有與財務狀況無關的資格規定，並完成申請和驗證程序，才有資格使用 APD 醫療計劃。您將會另外收到一份通知，內容是有關奧勒岡州衛生監管機關提供的其他 Medicaid 計劃。

OAR 410-120-1210; 461-001-0000(3); 461-155-0250; 461-110-0210; 461-110-0310; 461-110-0410; 461-110-0530(2),(4); 461-115-0010(1),(2),(3); 461-115-0020; 461-115-0230(5); 461-115-0540; 461-115-0610(1),(2),(3); 461-115-0700; 461-120-0315; 461-120-0330(1),(3); 461-120-0345; 461-120-0510(1),(4),(5),(6),(7); 461-125-0310; 461-125-0330; 461-125-0350; 461-125-0370; 461-135-0730; 461-135-0745; 461-135-0750; 461-135-0771; 461-135-0780; 461-135-0790; 461-135-0800; 461-135-0820; 461-135-0830; 461-155-0290; 461-155-0295; 461-160-0010(3),(4),(5); 461-160-0015(3),(4),(5); 461-160-0540; 461-160-0550; 461-160-0551; 461-160-0552; 461-170-0130; 461-180-0085

9b. Closure of OSIPM (or OSIPM and QMB) for being over income, client is not eligible for any APD medical program, and client did not return 7210 (SDS 540)

您的醫療福利即將終止，生效日期為 insert closure effective date mm/dd/yy 。由於您透過 insert income source 所獲得的 $insert monthly income 新收入使您超過 OSIPM 的調整後收入標準，因此您不再符合奧勒岡州醫療補助金計劃 (OSIPM) 的資格。您的收入也使您超過 Qualified Medicare Beneficiary (QMB) 計劃的調整後收入標準，該計劃旨在為您支付 Medicare 的保費、共付額及自付額。自上述生效日期起，您將需負責自費支付任何公眾服務部先前所支付的 Medicare 費用。您沒有資格加入由老年人與殘障人士服務處 (Aging and People with Disabilities, APD) 所實施的任何醫療補助計劃。如欲取得奧勒岡州醫療補助金計劃 (OSIPM) 的資格，您必須年滿 65 歲以上、失明或有符合社會安全局標準的殘障狀況，同時具備假定或受到保護的資格，或者未達收入和資源限制。如欲符合 Medicare Savings Programs (QMB, SMB, SMF) 的資格，您必須享有 Medicare A 部分且收入未達許可的計劃限制。您還必須符合其他所有與財務狀況無關的資格規定，並完成申請和驗證程序，才有資格使用 APD 醫療計劃。此外，我們於 insert date 7210 sent mm/dd/yy 要求您填寫並交還申請表，以便奧勒岡州衛生監管機關可以評估您在其他 Medicaid 計劃中的資格。我們讓您完成此行動的截止日期是 insert 7210 due date mm/dd/yy 。您尚未交還申請表；因此奧勒岡州衛生監管機關無法判定您在其他 Medicaid 計劃中的資格。

您的醫療福利即將終止，生效日期為 insert closure effective date mm/dd/yy 。由於您透過 insert income source 所獲得的 $insert monthly income 新收入使您超過 OSIPM 的調整後收入標準，因此您不再符合奧勒岡州醫療補助金計劃 (OSIPM) 的資格。您沒有資格加入由老年人與殘障人士服務處 (Aging and People with Disabilities, APD) 所實施的任何醫療補助計劃。如欲取得奧勒岡州醫療補助金計劃 (OSIPM) 的資格，您必須年滿 65 歲以上、失明或有符合社會安全局標準的殘障狀況，同時具備假定或受到保護的資格，或者未達收入和資源限制。如欲符合 Medicare Savings Programs (QMB, SMB, SMF) 的資格，您必須享有 Medicare A 部分且收入未達許可的計劃限制。您還必須符合其他所有與財務狀況無關的資格規定，並完成申請和驗證程序，才有資格使用 APD 醫療計劃。此外，我們於 insert date 7210 sent mm/dd/yy 要求您填寫並交還申請表，以便奧勒岡州衛生監管機關可以評估您在其他 Medicaid 計劃中的資格。我們讓您完成此行動的截止日期是 insert 7210 due date mm/dd/yy 。您尚未交還申請表；因此奧勒岡州衛生監管機關無法判定您在其他 Medicaid 計劃中的資格。

OAR 410-120-1210; 461-001-0000(3); 461-155-0250; 461-110-0210; 461-110-0310; 461-110-0410; 461-110-0530(2),(4); 461-115-0010(1),(2),(3); 461-115-0020; 461-115-0230(5); 461-115-0540; 461-115-0610(1),(2),(3); 461-115-0700; 461-120-0315; 461-120-0330(1),(3); 461-120-0345; 461-120-0510(1),(4),(5),(6),(7); 461-125-0310; 461-125-0330; 461-125-0350; 461-125-0370; 461-135-0730; 461-135-0745; 461-135-0750; 461-135-0771; 461-135-0780; 461-135-0790; 461-135-0800; 461-135-0820; 461-135-0830; 461-155-0290; 461-155-0295; 461-160-0010(3),(4),(5); 461-160-0015(3),(4),(5); 461-160-0540; 461-160-0550; 461-160-0551; 461-160-0552; 461-170-0130; 461-180-0085

10a. Closure of OSIPM for no longer residing in an acute care hospital or nursing facility, client is over income, is not eligible for any APD medical program, 7210 was returned, and MAGI was denied (SDS 540)

您的醫療福利即將終止，生效日期為 insert closure effective date mm/dd/yy 。您之前曾領取針對在急症照護機構住院的人士所提供的奧勒岡州醫療補助金計劃 (OSIPM) 福利，且時間至少達連續 30 天。由於您已不再於急症照護醫院或護理機構住院且未接受居家和社區服務，您 $insert adjusted income 的收入使您超過 OSIPM 的調整後收入標準。自上述生效日期起，您將需負責自費支付任何公眾服務部先前所支付的 Medicare 費用。您沒有資格加入由老年人與殘障人士服務處 (Aging and People with Disabilities, APD) 所實施的任何醫療補助計劃。如欲取得奧勒岡州醫療補助金計劃 (OSIPM) 的資格，您必須年滿 65 歲以上、失明或有符合社會安全局標準的殘障狀況，同時具備假定或受到保護的資格，或者未達收入和資源限制。如欲符合 Medicare Savings Programs (QMB, SMB, SMF) 的資格，您必須享有 Medicare A 部分且收入未達許可的計劃限制。您還必須符合其他所有與財務狀況無關的資格規定，並完成申請和驗證程序，才有資格使用 APD 醫療計劃。您將會另外收到一份通知，內容是有關奧勒岡州衛生監管機關提供的其他 Medicaid 計劃。

OAR 410-120-1210; 461-001-0000(3); 461-135-0745; 461-135-0750; 461-155-0250; 461-110-0210; 461-110-0310; 461-110-0410; 461-110-0530(2),(4); 461-115-0010(1),(2),(3); 461-115-0020; 461-115-0230(5); 461-115-0540; 461-115-0610(1),(2),(3); 461-115-0700; 461-120-0315; 461-120-0330(1),(3); 461-120-0345; 461-120-0510(1),(4),(5),(6),(7); 461-125-0310; 461-125-0330; 461-125-0350; 461-125-0370; 461-135-0730; 461-135-0771; 461-135-0780; 461-135-0790; 461-135-0800; 461-135-0820; 461-135-0830; 461-155-0290; 461-155-0295; 461-160-0010(3),(4),(5); 461-160-0015(3),(4),(5); 461-160-0540; 461-160-0550; 461-160-0551; 461-160-0552; 461-170-0130; 461-180-0085

您的醫療福利即將終止，生效日期為 insert closure effective date mm/dd/yy 。您之前曾領取針對在急症照護機構住院的人士所提供的奧勒岡州醫療補助金計劃 (OSIPM) 福利，且時間至少達連續 30 天。由於您已不再於急症照護醫院或護理機構住院且未接受居家和社區服務，您 $insert adjusted income 的收入使您超過 OSIPM 的調整後收入標準。您沒有資格加入由老年人與殘障人士服務處 (Aging and People with Disabilities, APD) 所實施的任何醫療補助計劃。如欲取得奧勒岡州醫療補助金計劃 (OSIPM) 的資格，您必須年滿 65 歲以上、失明或有符合社會安全局標準的殘障狀況，同時具備假定或受到保護的資格，或者未達收入和資源限制。如欲符合 Medicare Savings Programs (QMB, SMB, SMF) 的資格，您必須享有 Medicare A 部分且收入未達許可的計劃限制。您還必須符合其他所有與財務狀況無關的資格規定，並完成申請和驗證程序，才有資格使用 APD 醫療計劃。您將會另外收到一份通知，內容是有關奧勒岡州衛生監管機關提供的其他 Medicaid 計劃。

10b. Closure of OSIPM for no longer residing in an acute care hospital or nursing facility, client is over income, is not eligible for any APD medical program, and client did not return 7210 (SDS 540)

您的醫療福利即將終止，生效日期為 insert closure effective date mm/dd/yy。您之前曾領取針對在急症照護機構住院的人士所提供的奧勒岡州醫療補助金計劃 (OSIPM) 福利，且時間至少達連續 30 天。由於您已不再於急症照護醫院或護理機構住院且未接受居家和社區服務，您 $insert adjusted income 的收入使您超過 OSIPM 的調整後收入標準。自上述生效日期起，您將需負責自費支付任何公眾服務部先前所支付的 Medicare 費用。您沒有資格加入由老年人與殘障人士服務處 (Aging and People with Disabilities, APD) 所實施的任何醫療補助計劃。如欲取得奧勒岡州醫療補助金計劃 (OSIPM) 的資格，您必須年滿 65 歲以上、失明或有符合社會安全局標準的殘障狀況，同時具備假定或受到保護的資格，或者未達收入和資源限制。如欲符合 Medicare Savings Programs (QMB, SMB, SMF) 的資格，您必須享有 Medicare A 部分且收入未達許可的計劃限制。您還必須符合其他所有與財務狀況無關的資格規定，並完成申請和驗證程序，才有資格使用 APD 醫療計劃。此外，我們於 insert date 7210 sent mm/dd/yy 要求您填寫並交還申請表，以便奧勒岡州衛生監管機關可以評估您在其他 Medicaid 計劃中的資格。我們讓您完成此行動的截止日期是 insert 7210 due date mm/dd/yy。您尚未交還申請表；因此奧勒岡州衛生監管機關無法判定您在其他 Medicaid 計劃中的資格。

OAR 410-120-1210; 461-001-0000(3); 461-135-0745; 461-135-0750; 461-155-0250; 461-110-0210; 461-110-0310; 461-110-0410; 461-110-0530(2),(4); 461-115-0010(1),(2),(3); 461-115-0020; 461-115-0230(5); 461-115-0540; 461-115-0610(1),(2),(3); 461-115-0700; 461-120-0315; 461-120-0330(1)(3); 461-120-0345; 461-120-0510(1),(4),(5),(6),(7); 461-125-0310; 461-125-0330; 461-125-0350; 461-125-0370; 461-135-0730; 461-135-0771; 461-135-0780; 461-135-0790; 461-135-0800; 461-135-0820; 461-135-0830; 461-155-0290; 461-155-0295; 461-160-0010(3),(4),(5); 461-160-0015(3),(4),(5); 461-160-0540; 461-160-0550; 461-160-0551; 461-160-0552; 461-170-0130; 461-180-0085

您的醫療福利即將終止，生效日期為 insert closure effective date mm/dd/yy。您之前曾領取針對在急症照護機構住院的人士所提供的奧勒岡州醫療補助金計劃 (OSIPM) 福利，且時間至少達連續 30 天。由於您已不再於急症照護醫院或護理機構住院且未接受居家和社區服務，您 $insert adjusted income 的收入使您超過 OSIPM 的調整後收入標準。您沒有資格加入由老年人與殘障人士服務處 (Aging and People with Disabilities, APD) 所實施的任何醫療補助計劃。如欲取得奧勒岡州醫療補助金計劃 (OSIPM) 的資格，您必須年滿 65 歲以上、失明或有符合社會安全局標準的殘障狀況，同時具備假定或受到保護的資格，或者未達收入和資源限制。如欲符合 Medicare Savings Programs (QMB, SMB, SMF) 的資格，您必須享有 Medicare A 部分且收入未達許可的計劃限制。您還必須符合其他所有與財務狀況無關的資格規定，並完成申請和驗證程序，才有資格使用 APD 醫療計劃。此外，我們於 insert date 7210 sent mm/dd/yy 要求您填寫並交還申請表，以便奧勒岡州衛生監管機關可以評估您在其他 Medicaid 計劃中的資格。我們讓您完成此行動的截止日期是 insert 7210 due date mm/dd/yy。您尚未交還申請表；因此奧勒岡州衛生監管機關無法判定您在其他 Medicaid 計劃中的資格。

OAR 410-120-1210; 461-001-0000(3); 461-135-0745; 461-135-0750; 461-155-0250; 461-110-0210; 461-110-0310; 461-110-0410; 461-110-0530(2),(4); 461-115-0010(1),(2),(3); 461-115-0020; 461-115-0230(5); 461-115-0540; 461-115-0610(1),(2),(3); 461-115-0700; 461-120-0315; 461-120-0330(1)(3); 461-120-0345; 461-120-0510(1),(4),(5),(6),(7); 461-125-0310; 461-125-0330; 461-125-0350; 461-125-0370; 461-135-0730; 461-135-0771; 461-135-0780; 461-135-0790; 461-135-0800; 461-135-0820; 461-135-0830; 461-155-0290; 461-155-0295; 461-160-0010(3),(4),(5); 461-160-0015(3),(4),(5); 461-160-0540; 461-160-0550; 461-160-0551; 461-160-0552; 461-170-0130; 461-180-0085

11a. Closure of SMB due to a change in income or yearly change in income standards, client is not eligible for any APD medical program, 7210 was returned and MAGI was denied (SDS 540)

Do not send notice and close medical until after 5503 determines eligibility for MAGI medical. If MAGI is approved, 5503 will close the APD medical case and no notice is necessary.

您目前的收入使您超過您目前 Medicare Savings Program，即 Specified Low Income Medicare Beneficiaries (SMB) 計劃的調整後收入標準，該計劃旨在為您支付 Medciare B 部分的保費。您沒有資格加入由老年人與殘障人士服務處 (Aging and People with Disabilities, APD) 所實施的任何醫療補助計劃。如欲取得奧勒岡州醫療補助金計劃 (OSIPM) 的資格，您必須年滿 65 歲以上、失明或有符合社會安全局標準的殘障狀況，同時具備假定或受到保護的資格，或者未達收入和資源限制。如欲符合 Medicare Savings Programs (QMB, SMB, SMF) 的資格，您必須享有 Medicare A 部分且收入未達許可的計劃限制。您還必須符合其他所有與財務狀況無關的資格規定，並完成申請和驗證程序，才有資格使用 APD 醫療計劃。您將會另外收到一份通知，內容是有關奧勒岡州衛生監管機關提供的其他 Medicaid 計劃。

OAR 410-120-1210; 461-001-0000(3); 461-155-0295; 461-110-0210; 461-110-0310; 461-110-0410; 461-110-0530(2),(4); 461-115-0010(1),(2),(3); 461-115-0020; 461-115-0230(5); 461-115-0540; 461-115-0610(1),(2),(3); 461-115-0700; 461-120-0315; 461-120-0330(1),(3); 461-120-0345; 461-120-0510(1),(4),(5),(6),(7); 461-125-0310; 461-125-0330; 461-125-0350; 461-125-0370; 461-135-0730; 461-135-0745; 461-135-0750; 461-135-0771; 461-135-0780; 461-135-0790; 461-135-0800; 461-135-0820; 461-135-0830; 461-155-0250; 461-155-0290; 461-160-0010(3),(4),(5); 461-160-0015(3),(4),(5); 461-160-0540; 461-160-0550; 461-160-0551; 461-160-0552; 461-170-0130; 461-180-0085

11b. Closure of SMF due to a change in income or yearly change in income standards, client is not eligible for any APD medical program, 7210 was returned and MAGI was denied (SDS 540)

Do not send notice and close medical until after 5503 determines eligibility for MAGI medical. If MAGI is approved, 5503 will close the APD medical case and no notice is necessary.

您目前的收入使您超過您目前 Medicare Savings Program，即 Qualified Individuals Program (SMF) 計劃的調整後收入標準，該計劃旨在為您支付 Medciare B 部分的保費。您沒有資格加入由老年人與殘障人士服務處 (Aging and People with Disabilities, APD) 所實施的任何醫療補助計劃。如欲取得奧勒岡州醫療補助金計劃 (OSIPM) 的資格，您必須年滿 65 歲以上、失明或有符合社會安全局標準的殘障狀況，同時具備假定或受到保護的資格，或者未達收入和資源限制。如欲符合 Medicare Savings Programs (QMB, SMB, SMF) 的資格，您必須享有 Medicare A 部分且收入未達許可的計劃限制。您還必須符合其他所有與財務狀況無關的資格規定，並完成申請和驗證程序，才有資格使用 APD 醫療計劃。您將會另外收到一份通知，內容是有關奧勒岡州衛生監管機關提供的其他 Medicaid 計劃。

11c. Closure of SMB due to a change in income or yearly change in income standards, client is not eligible for any APD medical program, and client did not return 7210 - SMB-only clients (SDS 540)

您目前的收入使您超過您目前 Medicare Savings Program，即 Specified Low Income Medicare Beneficiaries (SMB) 計劃的調整後收入標準，該計劃旨在為您支付 Medciare B 部分的保費。您沒有資格加入由老年人與殘障人士服務處 (APD) 所實施的任何醫療補助計劃。如欲取得奧勒岡州醫療補助金計劃 (OSIPM) 的資格，您必須年滿 65 歲以上、失明或有符合社會安全局標準的殘障狀況，同時具備假定或受到保護的資格，或者未達收入和資源限制。如欲符合 Medicare Savings Programs (QMB, SMB, SMF) 的資格，您必須享有 Medicare A 部分且收入未達許可的計劃限制。您還必須符合其他所有與財務狀況無關的資格規定，並完成申請和驗證程序，才有資格使用 APD 醫療計劃。此外，我們於 insert date 7210 sent mm/dd/yy 要求您填寫並交還申請表，以便奧勒岡州衛生監管機關可以評估您在其他 Medicaid 計劃中的資格。我們讓您完成此行動的截止日期是 insert 7210 due date mm/dd/yy。您尚未交還申請表；因此奧勒岡州衛生監管機關無法判定您在其他 Medicaid 計劃中的資格。

11d. Closure of SMF due to a change in income or yearly change in income standards, client is not eligible for any APD medical program, and client did not return 7210 - SMF-only clients (SDS 540)

您目前的收入使您超過您目前 Medicare Savings Program，即 Qualified Individuals Program (SMF) 計劃的調整後收入標準，該計劃旨在為您支付 Medciare B 部分的保費。您沒有資格加入由老年人與殘障人士服務處 (APD) 所實施的任何醫療補助計劃。如欲取得奧勒岡州醫療補助金計劃 (OSIPM) 的資格，您必須年滿 65 歲以上、失明或有符合社會安全局標準的殘障狀況，同時具備假定或受到保護的資格，或者未達收入和資源限制。如欲符合 Medicare Savings Programs (QMB, SMB, SMF) 的資格，您必須享有 Medicare A 部分且收入未達許可的計劃限制。您還必須符合其他所有與財務狀況無關的資格規定，並完成申請和驗證程序，才有資格使用 APD 醫療計劃。此外，我們於 insert date 7210 sent mm/dd/yy 要求您填寫並交還申請表，以便奧勒岡州衛生監管機關可以評估您在其他 Medicaid 計劃中的資格。我們讓您完成此行動的截止日期是 insert 7210 due date mm/dd/yy。您尚未交還申請表；因此奧勒岡州衛生監管機關無法判定您在其他 Medicaid 計劃中的資格。

12a. Closure of OSIPM-only for excess resources, client is not eligible for any APD medical program, 7210 was returned, and MAGI was denied (SDS 540)

Do not send notice and close medical until after 5503 determines eligibility for MAGI medical. If MAGI is approved, 5503 will close the OSIPM case and no notice is necessary.

自 insert closure effective date mm/dd/yy 開始，您的醫療福利即將終止。您所擁有的資源超過 Choose applicable resource limit $2,000/$3,000 奧勒岡州醫療補助金計劃 (OSIPM) 的限制。您沒有資格加入由老年人與殘障人士服務處 (Aging and People with Disabilities, APD) 所實施的任何醫療補助計劃。如欲取得奧勒岡州醫療補助金計劃 (OSIPM) 的資格，您必須年滿 65 歲以上、失明或有符合社會安全局標準的殘障狀況，同時具備假定或受到保護的資格，或者未達收入和資源限制。如欲符合 Medicare Savings Programs (QMB, SMB, SMF) 的資格，您必須享有 Medicare A 部分且收入未達許可的計劃限制。您還必須符合其他所有與財務狀況無關的資格規定，並完成申請和驗證程序，才有資格使用 APD 醫療計劃。您將會另外收到一份通知，內容是有關奧勒岡州衛生監管機關提供的其他 Medicaid 計劃。

OAR 410-120-1210; 461-160-0010(3); 461-160-0015(3); 461-110-0210; 461-110-0310; 461-110-0410; 461-110-0530(2),(4); 461-115-0010(1),(2),(3); 461-115-0020; 461-115-0230(5); 461-115-0540; 461-115-0610(1),(2),(3); 461-115-0700; 461-120-0315; 461-120-0330(1),(3); 461-120-0345; 461-120-0510(1),(4),(5),(6),(7); 461-125-0310; 461-125-0330; 461-125-0350; 461-125-0370; 461-135-0730; 461-135-0745; 461-135-0750; 461-135-0771; 461-135-0780; 461-135-0790; 461-135-0800; 461-135-0820; 461-135-0830; 461-155-0250; 461-155-0290; 461-155-0295; 461-160-0010(3),(4),(5); 461-160-0015(3),(4),(5); 461-160-0540; 461-160-0550; 461-160-0551; 461-160-0552; 461-170-0130; 461-180-0085

12b. Closure of OSIPM-only for excess resources, client is not eligible for any APD medical program, and client did not return 7210(SDS 540)

自 insert closure effective date mm/dd/yy 開始，您的醫療福利即將終止。您所擁有的資源超過 Choose applicable resource limit $2,000/$3,000 奧勒岡州醫療補助金計劃 (OSIPM) 的限制。您沒有資格加入由老年人與殘障人士服務處 (Aging and People with Disabilities, APD) 所實施的任何醫療補助計劃。如欲取得奧勒岡州醫療補助金計劃 (OSIPM) 的資格，您必須年滿 65 歲以上、失明或有符合社會安全局標準的殘障狀況，同時具備假定或受到保護的資格，或者未達收入和資源限制。如欲符合 Medicare Savings Programs (QMB, SMB, SMF) 的資格，您必須享有 Medicare A 部分且收入未達許可的計劃限制。您還必須符合其他所有與財務狀況無關的資格規定，並完成申請和驗證程序，才有資格使用 APD 醫療計劃。此外，我們於 insert date 7210 sent mm/dd/yy 要求您填寫並交還申請表，以便奧勒岡州衛生監管機關可以評估您在其他 Medicaid 計劃中的資格。我們讓您完成此行動的截止日期是 insert 7210 due date mm/dd/yy。您尚未交還申請表；因此奧勒岡州衛生監管機關無法判定您在其他 Medicaid 計劃中的資格。

13. Inmate of an institution - no referral to 5503 needed

如欲領取醫療福利，您不得是公立監獄的受刑人。您被認定為是公立監獄的受刑人。您不符合任何其他 Medicaid 計劃的資格。

OAR 410-120-1210; 410-200-0140(1); 461-135-0950(1),(2),(3),(4),(5),(6),(7)

If OSIPM and/or QMB-BAS, add:

如欲領取醫療福利，您不得是公立監獄的受刑人。您被認定為是公立監獄的受刑人。您不符合任何其他 Medicaid 計劃的資格。

OAR 410-120-1210; 410-200-0140(1); 461-135-0950(1),(2),(3),(4),(5),(6),(7)

14. Disqualifying transfer of resources

Send the SDS 0540T for services and an SDS 540 for medical if the applicant is ineligible for all medical programs. Use notice language appropriate for the applicant’s scenario (e.g. over income). Otherwise reduce to appropriate program. Send SDS 0544 if appropriate (see the OSIP WG-7)

Medical Reduction

1a. Reduction of OSIPM to QMB benefits due to an increase in income, not potentially MAGI-eligible (SDS 540)

您目前的調整後收入使您超過奧勒岡州醫療補助金計劃 (OSIPM) 的收入限制。您符合資格的計劃僅有為您支付 Medicare 保費、部分共付額及自付額的 Qualified Medicare Beneficiary (QMB) 計劃。由於您並未懷孕，且您已年滿 18 歲或已年滿 64 歲，同時您享有 Medicare 且您不是與您同住之受撫養子女的父母或親戚照顧者，因此您不符合 MAGI Medicaid 計劃的資格。

OAR 410-120-1210, 410-200-0415(2); 410-200-0420(3); 410-200-0425(2); 410-200-0435(4); 461-001-0000(3); 461-155-0250; 461-155-0290; 461-160-0540; 461-110-0210; 461-110-0310; 461-110-0410; 461-110-0530(2),(4); 461-160-0550; 461-160-0551; 461-160-0552; 461-170-0130, 461-180-0085

1b. Reduction of OSIPM to QMB benefits due to an increase in income, potentially MAGI-eligible, 7210 was returned and MAGI was denied (SDS 540)

Do not send notice and reduce medical until after 5503 determines eligibility for MAGI medical. If MAGI is approved, 5503 will take the appropriate case actions and no notice is necessary.

您目前的調整後收入使您超過奧勒岡州醫療補助金計劃 (OSIPM) 的收入限制。您符合資格的計劃僅有為您支付 Medicare 保費、部分共付額及自付額的 Qualified Medicare Beneficiary (QMB) 計劃。我們於 insert date 7210 sent mm/dd/yy 要求您填寫並交還申請表，以便奧勒岡州衛生監管機關可以評估您在其他 Medicaid 計劃中的資格。您將會另外收到一份通知，內容是有關您在奧勒岡州衛生監管機關提供之其他 Medicaid 計劃中的資格。

OAR 410-120-1210; 461-001-0000(3); 461-155-0250; 461-155-0290; 461-160-0540; 461-110-0210; 461-110-0310; 461-110-0410; 461-110-0530(2),(4); 461-160-0550; 461-160-0551; 461-160-0552; 461-170-0130; 461-180-0085

1c. Reduction of OSIPM to QMB benefits due to an increase in income, potentially MAGI-eligible, and client did not return 7210 (SDS 540)

您目前的調整後收入使您超過奧勒岡州醫療補助金計劃 (OSIPM) 的收入限制。您符合資格的計劃僅有為您支付 Medicare 保費、部分共付額及自付額的 Qualified Medicare Beneficiary (QMB) 計劃。我們於 insert date 7210 sent mm/dd/yy 要求您填寫並交還申請表，以便奧勒岡州衛生監管機關可以評估您在其他 Medicaid 計劃中的資格。我們讓您完成此行動的截止日期是 insert 7210 due date mm/dd/yy 。您尚未交還申請表；因此奧勒岡州衛生監管機關無法判定您在其他 Medicaid 計劃中的資格。

2a. Reduction of OSIPM to QMB benefits due to an increase in countable resources, not potentially MAGI-eligible (SDS 540)

您所擁有的資源超過 Choose applicable resource limit $2,000/$3,000 奧勒岡州醫療補助金計劃 (OSIPM) 的限制。您符合資格的計劃僅有為您支付 Medicare 保費、部分共付額及自付額的 Qualified Medicare Beneficiary (QMB) 計劃。由於您並未懷孕，且您已年滿 18 歲或已年滿 64 歲，同時您享有 Medicare 且您不是與您同住之受撫養子女的父母或親戚照顧者，因此您不符合 MAGI Medicaid 計劃的資格。

OAR 410-120-1210; 410-200-0415(2); 410-200-0420(3); 410-200-0425(2); 410-200-0435(4); 461-155-0290; 461-160-0015(3),(4); 461-110-0210; 461-110-0310; 461-110-0410; 461-110-0530(2),(4); 461-170-0130; 461-180-0085

2b. Reduction of OSIPM to QMB benefits due to an increase in countable resources, potentially MAGI-eligible, client returned 7210 and MAGI was denied (SDS 540)

Do not send notice and reduce medical until after 5503 determines eligibility for MAGI medical. If MAGI is approved, 5503 will take the appropriate case actions and no notice is necessary.

您所擁有的資源超過 Choose applicable resource limit $2,000/$3,000 奧勒岡州醫療補助金計劃 (OSIPM) 的限制。您符合資格的計劃僅有為您支付 Medicare 保費、部分共付額及自付額的 Qualified Medicare Beneficiary (QMB) 計劃。您將會另外收到一份通知，內容是有關您在奧勒岡州衛生監管機關 (Oregon Health Authority) 提供之其他 Medicaid 計劃中的資格。

OAR 410-120-1210; 461-155-0290; 461-160-0015(3),(4); 461-110-0210; 461-110-0310; 461-110-0410; 461-110-0530(2),(4); 461-170-0130; 461-180-0085

2c. Reduction of OSIPM to QMB benefits due to an increase in countable resources, potentially MAGI-eligible, client did not return 7210 (SDS 540)

您所擁有的資源超過 Choose applicable resource limit $2,000/$3,000 奧勒岡州醫療補助金計劃 (OSIPM) 的限制。您符合資格的計劃僅有為您支付 Medicare 保費、部分共付額及自付額的 Qualified Medicare Beneficiary (QMB) 計劃。我們於 insert date 7210 sent mm/dd/yy 要求您填寫並交還申請表，以便奧勒岡州衛生監管機關可以評估您在其他 Medicaid 計劃中的資格。我們讓您完成此行動的截止日期是 insert 7210 due date mm/dd/yy 。您尚未交還申請表；因此奧勒岡州衛生監管機關無法判定您在其他 Medicaid 計劃中的資格。

OAR 410-120-1210; 461-155-0290; 461-160-0015(3),(4); 461-110-0210; 461-110-0310; 461-110-0410; 461-110-0530(2),(4); 461-170-0130; 461-180-0085

3a. Reduction of OSIPM to SMB due to increased income or change in income, not potentially MAGI-eligible (SDS 540)

您目前的調整後收入使您超過奧勒岡州醫療補助金計劃 (OSIPM) 的收入限制。您符合資格的計劃僅有為您支付 Medicare B 部分保費的 Medicare Savings Program，即 Specified Low Income Medicare Beneficiary (SMB) 計劃。由於您並未懷孕，且您已年滿 18 歲或已年滿 64 歲，同時您享有 Medicare 且您不是與您同住之受撫養子女的父母或親戚照顧者，因此您不符合 MAGI Medicaid 計劃的資格。
OAR 410-120-1210; 410-200-0415(2); 410-200-0420(3); 410-200-0425(2); 410-200-0435(4); 461-001-0000(3); 461-155-0250; 461-155-0290; 461-155-0295(1); 461-160-0540; 461-110-0210; 461-110-0310; 461-110-0410; 461-110-0530(2),(4); 461-160-0550; 461-160-0551; 461-160-0552; 461-170-0130; 461-180-0085

3b. Reduction of OSIPM to SMF due to increased income or change in income, not potentially MAGI-eligible (SDS 540)

您目前的調整後收入使您超過奧勒岡州醫療補助金計劃 (OSIPM) 的收入限制。您符合資格的計劃僅有為您支付 Medicare B 部分保費的 Medicare Savings Program，即 Qualified Individual (SMF) 計劃。由於您並未懷孕，且您已年滿 18 歲或已年滿 64 歲，同時您享有 Medicare 且您不是與您同住之受撫養子女的父母或親戚照顧者，因此您不符合 MAGI Medicaid 計劃的資格。

OAR 410-120-1210, 410-200-0415(2); 410-200-0420(3); 410-200-0425(2); 410-200-0435(4); 461-001-0000(3); 461-155-0250; 461-155-0290; 461-155-0295(2); 461-160-0540; 461-110-0210; 461-110-0310; 461-110-0410; 461-110-0530(2),(4); 461-160-0550; 461-160-0551; 461-160-0552; 461-170-0130; 461-180-0085

3c. Reduction of OSIPM to SMB due to increased income or change in income, potentially MAGI-eligible, 7210 was returned, and MAGI was denied(SDS 540)

Do not send notice and reduce medical until after 5503 determines eligibility for MAGI medical. If MAGI is approved, 5503 will take the appropriate case actions and no notice is necessary.

您目前的調整後收入使您超過奧勒岡州醫療補助金計劃 (OSIPM) 的收入限制。您符合資格的計劃僅有為您支付 Medicare B 部分保費的 Medicare Savings Program，即 Specified Low Income Medicare Beneficiary (SMB) 計劃。您將會另外收到一份通知，內容是有關您在奧勒岡州衛生監管機關 (Oregon Health Authority) 提供之其他 Medicaid 計劃中的資格。

OAR 410-120-1210, 461-001-0000(3); 461-155-0250; 461-155-0290; 461-155-0295(1); 461-160-0540; 461-110-0210; 461-110-0310; 461-110-0410; 461-110-0530(2),(4); 461-160-0550; 461-160-0551; 461-160-0552; 461-170-0130; 461-180-0085

3d. Reduction of OSIPM to SMF due to increased income or change in income, potentially MAGI-eligible, 7210 was returned, and MAGI was denied (SDS 540)

Do not send notice and reduce medical until after 5503 determines eligibility for MAGI medical. If MAGI is approved, 5503 will take the appropriate case actions and no notice is necessary.

您目前的調整後收入使您超過奧勒岡州醫療補助金計劃 (OSIPM) 的收入限制。您符合資格的計劃僅有為您支付 Medicare B 部分保費的 Medicare Savings Program，即 Specified Low Income Medicare Beneficiary (SMB) 計劃。我們於 insert date 7210 sent mm/dd/yy 要求您填寫並交還申請表，以便奧勒岡州衛生監管機關可以評估您在其他 Medicaid 計劃中的資格。我們讓您完成此行動的截止日期是 insert 7210 due date mm/dd/yy。您尚未交還申請表；因此奧勒岡州衛生監管機關無法判定您在其他 Medicaid 計劃中的資格。

OAR 410-120-1210; 461-001-0000(3); 461-155-0250; 461-155-0290; 461-155-0295(2); 461-160-0540; 461-110-0210; 461-110-0310; 461-110-0410; 461-110-0530(2),(4); 461-160-0550; 461-160-0551; 461-160-0552; 461-170-0130; 461-180-0085

3e. Reduction of OSIPM to SMB due to increased income or change in income, potentially MAGI-eligible, and client did not return 7210 (SDS 540)

OAR 410-120-1210; 461-001-0000(3); 461-155-0250; 461-155-0290; 461-155-0295(1); 461-160-0540; 461-110-0210; 461-110-0310; 461-110-0410; 461-110-0530(2),(4); 461-160-0550; 461-160-0551; 461-160-0552; 461-170-0130; 461-180-0085

3f. Reduction of OSIPM to SMF due to increased income or change in income, potentially MAGI-eligible, and client did not return 7210 (SDS 540)

您目前的調整後收入使您超過奧勒岡州醫療補助金計劃 (OSIPM) 的收入限制。您符合資格的計劃僅有為您支付 Medicare B 部分保費的 Medicare Savings Program，即 Qualified Individual (SMF) 計劃。我們於 insert date 7210 sent mm/dd/yy 要求您填寫並交還申請表，以便奧勒岡州衛生監管機關可以評估您在其他 Medicaid 計劃中的資格。我們讓您完成此行動的截止日期是 insert 7210 due date mm/dd/yy。您尚未交還申請表；因此奧勒岡州衛生監管機關無法判定您在其他 Medicaid 計劃中的資格。

4a. Reduction of OSIPM to SMB due to increase in countable resources, not potentially MAGI-eligible (SDS 540)

您所擁有的資源超過 Choose applicable resource limit $2,000/$3,000 奧勒岡州醫療補助金計劃 (OSIPM) 的限制。您符合資格的計劃僅有為您支付 Medicare B 部分保費的 Medicare Savings Program，即 Specified Low Income Medicare Beneficiary (SMB) 計劃。由於您並未懷孕，且您已年滿 18 歲或已年滿 64 歲，同時您享有 Medicare 且您不是與您同住之受撫養子女的父母或親戚照顧者，因此您不符合 MAGI Medicaid 計劃的資格。

OAR 410-120-1210; 410-200-0415(2); 410-200-0420(3); 410-200-0425(2); 410-200-0435(4); 461-155-0290; 461-155-0295(1); 461-160-0015(3),(4); 461-110-0210; 461-110-0310; 461-110-0410; 461-110-0530(2),(4); 461-170-0130; 461-180-0085

4b. Reduction of OSIPM to SMF due to increase in countable resources, not potentially MAGI-eligible (SDS 540)

您所擁有的資源超過 Choose applicable resource limit $2,000/$3,000 奧勒岡州醫療補助金計劃 (OSIPM) 的限制。您符合資格的計劃僅有為您支付 Medicare B 部分保費的 Medicare Savings Program，即 Qualified Individual (SMF) 計劃。由於您並未懷孕，且您已年滿 18 歲或已年滿 64 歲，同時您享有 Medicare 且您不是與您同住之受撫養子女的父母或親戚照顧者，因此您不符合 MAGI Medicaid 計劃的資格。

OAR 410-120-1210; 410-200-0415(2); 410-200-0420(3); 410-200-0425(2); 410-200-0435(4); 461-155-0290; 461-155-0295(2); 461-160-0015(3),(4); 461-110-0210; 461-110-0310; 461-110-0410; 461-110-0530(2),(4); 461-170-0130; 461-180-0085

4c. Reduction of OSIPM to SMB due to increase in countable resources, potentially MAGI-eligible, 7210 was returned, and MAGI was denied (SDS 540)

Do not send notice and reduce medical until after 5503 determines eligibility for MAGI medical. If MAGI is approved, 5503 will take the appropriate case actions and no notice is necessary.

OAR 410-120-1210; 461-155-0290; 461-155-0295(1); 461-160-0015(3),(4); 461-110-0210; 461-110-0310; 461-110-0410; 461-110-0530(2),(4); 461-170-0130; 461-180-0085

4d. Reduction of OSIPM to SMF due to increase in countable resources, potentially MAGI-eligible, 7210 was returned, and MAGI was denied (SDS 540)

Do not send notice and reduce medical until after 5503 determines eligibility for MAGI medical. If MAGI is approved, 5503 will take the appropriate case actions and no notice is necessary.

OAR 410-120-1210; 461-155-0290; 461-155-0295(2); 461-160-0015(3),(4); 461-110-0210; 461-110-0310; 461-110-0410; 461-110-0530(2),(4); 461-170-0130; 461-180-0085

4e. Reduction of OSIPM to SMB due to increase in countable resources, potentially MAGI-eligible, and client did not return 7210 (SDS 540)

您所擁有的資源超過 Choose applicable resource limit $2,000/$3,000 奧勒岡州醫療補助金計劃 (OSIPM) 的限制。您符合資格的計劃僅有為您支付 Medicare B 部分保費的 Medicare Savings Program，即 Specified Limited Medicare Beneficiary (SMB) 計劃。我們於 insert date 7210 sent mm/dd/yy要求您填寫並交還申請表，以便奧勒岡州衛生監管機關可以評估您在其他 Medicaid 計劃中的資格。我們讓您完成此行動的截止日期是 insert 7210 due date mm/dd/yy。您尚未交還申請表；因此奧勒岡州衛生監管機關無法判定您在其他 Medicaid 計劃中的資格。

OAR 410-120-1210; 461-155-0290; 461-155-0295(1); 461-160-0015(3),(4); 461-110-0210; 461-110-0310;461-110-0410; 461-110-0530(2),(4); 461-170-0130; 461-180-0085

4f. Reduction of OSIPM to SMF due to increase in countable resources, potentially MAGI-eligible, and client did not return 7210 (SDS 540)

您所擁有的資源超過 Choose applicable resource limit $2,000/$3,000 奧勒岡州醫療補助金計劃 (OSIPM) 的限制。您符合資格的計劃僅有為您支付 Medicare B 部分保費的 Medicare Savings Program，即 Qualified Individual (SMF) 計劃。我們於 insert date 7210 sent mm/dd/yy 要求您填寫並交還申請表，以便奧勒岡州衛生監管機關可以評估您在其他 Medicaid 計劃中的資格。我們讓您完成此行動的截止日期是 insert 7210 due date mm/dd/yy 。您尚未交還申請表；因此奧勒岡州衛生監管機關無法判定您在其他 Medicaid 計劃中的資格。

OAR 410-120-1210, 461-155-0290, 461-155-0295(2), 461-160-0015(3),(4), 461-110-0210, 461-110-0310, 461-110-0410, 461-110-0530(2),(4); 461-170-0130, 461-180-0085

5a. Reduction of OSIPM to QMB due to failure to provide verification of resources, potentially MAGI-eligible, and client did not return 7210 (SDS 540)

Translation not yet available. To request translation of the English sample language complete DHS 1001 and send to DHS-OHA.PublicationRequest@state.or.us and CC Rebecca Arce at rebecca.e.arce@dhsoha.state.or.us.

5b. Reduction of OSIPM to QMB due to failure to provide verification of resources, not potentially MAGI-eligible (SDS 540)

6a. Reduction of OSIPM to SMB or SMF due to failure to provide verification of resources, potentially MAGI-eligible, and client did not return 7210 (SDS 540)

6b. Reduction of OSIPM to SMB or SMF ailure to provide verification of resources, not potentially MAGI-eligible(SDS 540)

7a. Reduction of QMB-only to SMB due to a change in income or annual income standard change, not potentially MAGI-eligible (SDS 540)

您目前的調整後收入使您超過您目前 Medicare Savings Program，即 Qualified Medicare Beneficiary (QMB) 計劃的收入限制，該計劃旨在為您支付 Medciare 保費、自付額及部分共付額。您符合資格的計劃僅有為您支付 Medicare B 部分保費的 Specified Low Income Medicare Beneficiary (SMB) 計劃（SMB 不支付共付額或自付額）。由於您並未懷孕，且您已年滿 18 歲或已年滿 64 歲，同時您享有 Medicare 且您不是與您同住之受撫養子女的父母或親戚照顧者，因此您不符合 MAGI Medicaid 計劃的資格。

OAR 410-120-1210, 410-200-0415(2), 410-200-0420(3), 410-200-0425(2), 410-200-0435(4), 461-001-0000(3), 461-110-0210, 461-110-0310, 461-110-0410, 461-110-0530(2), 461-155-0290, 461-155-0295(1), 461-160-0540, 461-160-0552, 461-170-0130, 461-180-0085

7b. Reduction of QMB-only to SMF due to a change in income or annual income standard change, not potentially MAGI-eligible (SDS 540)

您目前的調整後收入使您超過您目前 Medicare Savings Program，即 Qualified Medicare Beneficiary (QMB) 計劃的收入限制，該計劃旨在為您支付 Medciare 保費、自付額及部分共付額。您符合資格的計劃僅有為您支付 Medicare B 部分保費的 Qualified Individual (SMF) 計劃（SMF 不支付共付額或自付額）。由於您並未懷孕，且您已年滿 18 歲或已年滿 64 歲，同時您享有 Medicare 且您不是與您同住之受撫養子女的父母或親戚照顧者，因此您不符合 MAGI Medicaid 計劃的資格。

OAR 410-120-1210, 410-200-0415(2), 410-200-0420(3), 410-200-0425(2), 410-200-0435(4), 461-001-0000(3), 461-110-0210, 461-110-0310, 461-110-0410, 461-110-0530(2), 461-155-0290, 461-155-0295(2), 461-160-0540, 461-160-0552, 461-170-0130, 461-180-0085

7c. Reduction of QMB-only to SMB due to a change in income or annual income standard change, potentially MAGI-eligible, 7210 was returned, and MAGI was denied(SDS 540)

Do not send notice and reduce medical until after 5503 determines eligibility for MAGI medical. If MAGI is approved, 5503 will take the necessary case actions and no notice is necessary.

您目前的調整後收入使您超過您目前 Medicare Savings Program，即 Qualified Medicare Beneficiary (QMB) 計劃的收入限制，該計劃旨在為您支付 Medciare 保費、自付額及部分共付額。您符合資格的計劃僅有為您支付 Medicare B 部分保費的 Specified Low Income Medicare Beneficiary (SMB) 計劃（SMB 不支付共付額或自付額）。您將會另外收到一份通知，內容是有關您在奧勒岡州衛生監管機關 (Oregon Health Authority) 提供之其他 Medicaid 計劃中的資格。

OAR 410-120-1210, 461-001-0000(3), 461-110-0210, 461-110-0310, 461-110-0410, 461-110-0530(2), 461-155-0290, 461-155-0295(1), 461-160-0540, 461-160-0552, 461-170-0130, 461-180-0085

7d. Reduction of QMB-only to SMF due to a change in income or annual income standard change, potentially MAGI-eligible, 7210 was returned, and MAGI was denied (SDS 540)

Do not send notice and reduce medical until after 5503 determines eligibility for MAGI medical. If MAGI is approved, 5503 will take the necessary case actions and no notice is necessary.

您目前的調整後收入使您超過您目前 Medicare Savings Program，即 Qualified Medicare Beneficiary (QMB) 計劃的收入限制，該計劃旨在為您支付 Medciare 保費、自付額及部分共付額。您符合資格的計劃僅有為您支付 Medicare B 部分保費的 Qualified Individual (SMF) 計劃（SMF 不支付共付額或自付額）。您將會另外收到一份通知，內容是有關您在奧勒岡州衛生監管機關 (Oregon Health Authority) 提供之其他 Medicaid 計劃中的資格。

OAR 410-120-1210, 461-001-0000(3), 461-110-0210, 461-110-0310, 461-110-0410, 461-110-0530(2), 461-155-0290, 461-155-0295(2), 461-160-0540, 461-160-0552, 461-170-0130, 461-180-0085

7e. Reduction of QMB-only to SMB due to a change in income or annual income standard change, potentially MAGI-eligible, client did not return 7210(SDS 540)

您目前的調整後收入使您超過 Qualified Medicare Beneficiary (QMB) 計劃的收入限制，該計劃旨在為您支付 Medciare 保費、自付額及部分共付額。您符合資格的計劃僅有為您支付 Medicare B 部分保費的 Specified Low Income Medicare Beneficiary (SMB) 計劃。（SMB 不支付共付額或自付額）。我們於 insert date 7210 sent mm/dd/yy 要求您填寫並交還申請表，以便奧勒岡州衛生監管機關可以評估您在其他 Medicaid 計劃中的資格。我們讓您完成此行動的截止日期是 insert 7210 due date mm/dd/yy 。您尚未交還申請表；因此奧勒岡州衛生監管機關無法判定您在其他 Medicaid 計劃中的資格。

OAR 410-120-1210, 461-001-0000(3), 461-110-0210, 461-110-0310, 461-110-0410, 461-110-0530(2), 461-155-0290, 461-155-0295(1), 461-160-0540, 461-160-0552, 461-170-0130, 461-180-0085

7f. Reduction of QMB-only to SMF due to a change in income or annual income standard change, potentially MAGI-eligible, client did not return 7210 (SDS 540)

您目前的調整後收入使您超過 Qualified Medicare Beneficiary (QMB) 計劃的收入限制，該計劃旨在為您支付 Medciare 保費、自付額及部分共付額。您符合資格的計劃僅有為您支付 Medicare B 部分保費的 Qualified Individual (SMF) 計劃。（SMF 不支付共付額或自付額）。我們於 insert date 7210 sent mm/dd/yy 要求您填寫並交還申請表，以便奧勒岡州衛生監管機關可以評估您在其他 Medicaid 計劃中的資格。我們讓您完成此行動的截止日期是 insert 7210 due date mm/dd/yy。您尚未交還申請表；因此奧勒岡州衛生監管機關無法判定您在其他 Medicaid 計劃中的資格。

OAR 410-120-1210, 461-001-0000(3), 461-110-0210, 461-110-0310, 461-110-0410, 461-110-0530(2), 461-155-0290, 461-155-0295(2), 461-160-0540, 461-160-0552, 461-170-0130, 461-180-0085

8a. Reduction of OSIPM to QMB due to no longer considered DAC eligible, not potentially MAGI-eligible (SDS 540)

Note: When removing the DAC C/D, make sure incoming code is SUPL or COMP so the case will recalculate.

Adjust language as needed if reducing to SMB or SMF and add GI rights language.

您的醫療福利將會減少，生效日期為 insert closure effective date mm/dd/yy。您不再符合奧勒岡州醫療補助金計劃 (OSIPM) 的殘障成人子女 (Disabled Adult Child, DAC) 資格。如欲符合 OSIPM 的 DAC 資格，您必須符合社會安全生活補助金 (SSI) 的資格規定，即便您正在領取社會安全局的殘障成人子女福利亦然。您目前所擁有的資金超過 SSI 計劃的許可限制；因此即使您之前並未領取殘障成人子女福利，您也不符合 SSI 的資格。在沒有此受保護身分的情況下，您目前超過 OSIPM 的限制。您符合資格的計劃僅有為您支付 Medicare 月保費、部分共付額及自付額的 Qualified Medicare Beneficiary (QMB) 計劃。由於您並未懷孕，且您已年滿 18 歲或已年滿 64 歲，同時您享有 Medicare 且您不是與您同住之受撫養子女的父母或親戚照顧者，因此您不符合 MAGI Medicaid 計劃的資格。

OAR 410-120-1210; 410-200-0415(2), 410-200-0420(3), 410-200-0425(2), 410-200-0435(4), 461-001-0000(3), 461-135-0830, 461-155-0250, 461-155-0290, 461-160-0015, 461-160-0540; 461-160-0550, 461-160-0551, 461-160-0552, 461-110-0210, 461-110-0310, 461-110-0410, 461-110-0530(2),(4); 461-170-0130, 461-180-0085

8b. Reduction from OSIPM to QMB due to no longer considered DAC eligible, potentially MAGI-eligible, 7210 was returned, and MAGI was denied (SDS 540)

Note: When removing the DAC C/D, make sure incoming code is SUPL or COMP so the case will recalculate.

Adjust language as needed if reducing to SMB or SMF and add GI rights language.

Do not send notice and reduce medical until after 5503 determines eligibility for MAGI medical. If MAGI is approved, 5503 will take the necessary case actions and no notice is necessary.

您的醫療福利將會減少，生效日期為 insert closure effective date mm/dd/yy。您不再符合奧勒岡州醫療補助金計劃 (OSIPM) 的殘障成人子女 (Disabled Adult Child, DAC) 資格。如欲符合 OSIPM 的 DAC 資格，您必須符合社會安全生活補助金 (SSI) 的資格規定，即便您正在領取社會安全局的殘障成人子女福利亦然。您目前所擁有的資金超過 SSI 計劃的許可限制；因此即使您之前並未領取殘障成人子女福利，您也不符合 SSI 的資格。在沒有此受保護身分的情況下，您目前超過 OSIPM 的限制。您符合資格的計劃僅有為您支付 Medicare 月保費、部分共付額及自付額的 Qualified Medicare Beneficiary (QMB) 計劃。您將會另外收到一份通知，內容是有關您在奧勒岡州衛生監管機關 (Oregon Health Authority) 提供之其他 Medicaid 計劃中的資格。

OAR 410-120-1210; 461-001-0000(3), 461-135-0830, 461-155-0250, 461-155-0290, 461-160-0015, 461-160-0540; 461-160-0550, 461-160-0551, 461-160-0552, 461-110-0210, 461-110-0310, 461-110-0410, 461-110-0530(2),(4); 461-170-0130, 461-180-0085

8c. Reduction from OSIPM to QMB due to no longer considered DAC eligible, potentially MAGI-eligible, and client did not return 7210 (SDS 540)

Note: When removing the DAC C/D, make sure incoming code is SUPL or COMP so the case will recalculate.

Adjust language as needed if reducing to SMB or SMF and add the GI rights langauge.

您的醫療福利將會減少，生效日期為 insert closure effective date mm/dd/yy 。您不再符合奧勒岡州醫療補助金計劃 (OSIPM) 的殘障成人子女 (Disabled Adult Child, DAC) 資格。如欲符合 OSIPM 的 DAC 資格，您必須符合社會安全生活補助金 (SSI) 的資格規定，即便您正在領取社會安全局的殘障成人子女福利亦然。您目前所擁有的資金超過 SSI 計劃的許可限制；因此即使您之前並未領取殘障成人子女福利，您也不符合 SSI 的資格。在沒有此受保護身分的情況下，您目前超過 OSIPM 的限制。您符合資格的計劃僅有為您支付 Medicare 月保費、部分共付額及自付額的 Qualified Medicare Beneficiary (QMB) 計劃。我們於 insert date 7210 sent mm/dd/yy 要求您填寫並交還申請表，以便奧勒岡州衛生監管機關可以評估您在其他 Medicaid 計劃中的資格。我們讓您完成此行動的截止日期是 insert 7210 due date mm/dd/yy。您尚未交還申請表；因此奧勒岡州衛生監管機關無法判定您在其他 Medicaid 計劃中的資格。

9. Reduction from QMB to SMB due to a change in income or yearly change in income standards - for OSIPM-eligible clients, no MAGI referral needed SDS 540)

您的福利將不會有任何變化。您目前的調整後收入使您超過您目前 Medicare Savings Program，即 Qualified Medicare Beneficiary (QMB) 計劃的收入限制，該計劃旨在為您支付 Medciare 保費、自付額及部分共付額。不過，您符合 Specified Low Income Medicare Beneficiary (SMB) 計劃的資格，該計劃將會繼續為您支付 Medicare B 部分保費。您仍然符合奧勒岡州補助金計劃 (OSIPM) 的資格。OSIPM 將會為您支付 Medicare 不給付的醫療費用。

OAR 410-120-1210, 461-001-0000(3), 461-155-0290, 461-155-0295(1), 461-160-0540, 461-160-0552

10. Reduction from SMF to SBI due to 2017 change to SMF specific requirements, no MAGI referral needed (SDS 540)

您的福利將不會有任何變化。由於您符合其他 Medicaid 福利的資格，因此您不再符合您目前 Medicare Savings Program，即 Qualified Individual Program (SMF) 計劃的資格，該計劃旨在為您支付 Medciare B 部分保費。由於您仍符合奧勒岡州醫療補助金計劃 (OSIPM) 的資格，因此計劃將會繼續為您支付 Medicare B 部分保費。OSIPM 將會為您支付 Medicare 不給付的醫療費用。

OAR 410-120-1210, 461-135-0730(4)

11. Reduction from SMF to CBI due to 2017 change to SMF specific requirements, no MAGI referral needed (SDS 540)

*Note - also send the 540M for the new medical deduction

由於您符合其他 Medicaid 福利的資格，因此您不再符合您目前 Medicare Savings Program，即 Qualified Individual Program (SMF) 計劃的資格，該計劃旨在為您支付 Medciare B 部分保費。您仍符合奧勒岡州醫療補助金計劃 (OSIPM) 的資格，且您將需繼續為您所接受的長期照護服務負擔付款義務或支付服務費用。在我們停止為您支付 Medicare B 部分保費之後，我們將會直接從您的社會安全生活補助金款項中直接扣除保費。您所獲得的社會安全生活補助金金額將會減少，但是您需為服務支付的費用金額也會以同等金額減少。如此一來，您的總福利將繼續維持不變。

OAR 410-120-1210, 461-135-0730(4), 461-160-0030, 461-160-0055(3), 461-160-0610, 461-160-0620(3)(g)

12. Reduction from SMB to SBI due to a change in income, no MAGI referral needed (SDS 540)

您的福利將不會有任何變化。您目前的調整後收入使您超過您目前 Medicare Savings Program，即 Specified Low Income Medicare Beneficiary (SMB) 計劃的收入限制，該計劃旨在為您支付 Medciare B 部分保費。由於您仍有資格獲得且仍在領取 Medicaid 福利，因此您不符合 Qualified Individual Medicare Savings Program (SMF) 的資格。由於您仍符合奧勒岡州醫療補助金計劃 (OSIPM) 的資格，因此計劃將會繼續為您支付 Medicare B 部分保費。OSIPM 將會為您支付 Medicare 不給付的醫療費用。

OAR 410-120-1210, 461-001-0000(3), 461-135-0730(4), 461-155-0295(1), 461-160-0540(4), 461-160-0552

13. Reduction of SMB to CBI due to a change in income or yearly change in income standards, no MAGI referral needed (SDS 540)

*Note - also send the 540M for the new medical deduction

您目前的調整後收入使您超過您目前 Medicare Savings Program，即 Specified Low Income Medicare Beneficiary (SMB) 計劃的收入限制，該計劃旨在為您支付 Medciare B 部分保費。由於您仍有資格獲得且仍在領取 Medicaid 福利，因此您不符合 Qualified Individual Medicare Savings Program (SMF) 的資格。您仍符合奧勒岡州醫療補助金計劃 (OSIPM) 的資格，且您將需繼續為您所接受的長期照護服務負擔付款義務或支付服務費用。在我們停止為您支付 Medicare B 部分保費之後，我們將會直接從您的社會安全生活補助金款項中直接扣除保費。您所獲得的社會安全生活補助金金額將會減少，但是您需為服務支付的費用金額也會以同等金額減少。如此一來，您的總福利將繼續維持不變。OAR 410-120-1210, 461-001-0000(3), 461-135-0730(4), 461-155-0295(1), 461-160-0030, 461-160-0055(3), 461-160-0540(4), 461-160-0552, 461-160-0610, 461-160-0620(3)(g)

14. Change from SBI to CBI due to a change in income, ongoing service client with an existing service liability, no MAGI referral needed (use the SDS 540M)

15. Change from SBI to CBI due to a change in income, ongoing service client with a first-time service liability, no MAGI referral needed (use the SDS 540M or add to 540P)

16. Change from SBI to CBI due to a change in income, new service client who was already receiving OSIPM and SBI no MAGI referral needed (add this language to the SDS 541)

17. Reduction from MAGI Medicaid to QMB-BAS

OHA/5503 is responsible for notifying MAGI recipients of closure. An approval notice will be mailed automatically when the case is opened on CMS.

18. Reduction from MAGI Medicaid to SMB or SMF.

OHA/5503 is responsible for notifying MAGI recipients of closure. An approval notice will be mailed automatically when the case is opened on CMS.

Medical Denial

1. Failure to provide requested verification (SDS 540)

Provide client with date stamped 7210 application form. Instruct the client to complete the application, sign it, and return it to address printed on the 7210 form.

*No 7210 is needed if this was the result of a ONE referral from 5503. If so, delete the last two sentences.

您的Choose program - 奧勒岡州醫療補助金計劃 (OSIPM)／Medicare Savings Program (QMB/SMB/SMF) 申請已遭到拒絕。我們要求您提供有關 insert verification type requested 的證明。截至今日為止，我們尚未收到我們所向您索取的這些證明。由於我們尚未收到這些資訊，因此您不符合由老年人與殘障人士服務處所提供之醫療福利的資格。您可能有資格加入由奧勒岡州衛生監管機關 (OHA) 提供的其他醫療計劃。我們已為您提供申請表，且 OHA 將會與您聯絡有關計劃資格的事宜。

OAR 410-120-1210, 461-105-0020(1),(2); 461-115-0010(1),(2),(3); 461-115-0020; 461-115-0190(1); 461-115-0700; 461-115-0610(1),(2); 461-115-0430(1),(2)

2. Failure to complete interview (SDS 540)

*No referral to 5503 necessary.

您的Choose program - 奧勒岡州醫療補助金計劃 (OSIPM)／Medicare Savings Program (QMB/SMB/SMF) 申請已遭到拒絕。我們於 insert date pended for interview mm/dd/yy 要求您與我們聯絡，以預約訪談時間。我們讓您完成此行動的截止日期是 insert pend due date mm/dd/yy 。您尚未 fill in pended action - 與我們聯絡 (contacted us)/尚未完成訪談 (completed an interview)；因此，我們無法判定您是否仍然符合 Medicaid 的資格。

OAR 410-120-1210; 461-105-0020(1),(2),(6), 461-115-0010(1),(2),(3); 461-115-0020; 461-115-0190(1), 461-115-0230(5)

3. Denial of OSIPM for being over income and ineligible for all APD medical programs (SDS 540)

Provide client with date stamped 7210 application form. Instruct the client to complete the application, sign it, and return it to address printed on the 7210 form.

*No 7210 is needed if this was the result of a ONE referral from 5503. If so, delete the last two sentences.

由於您超過收入標準，因此您不符合奧勒岡州醫療補助金計劃 (OSIPM) 的資格。您沒有資格加入由老年人與殘障人士服務處 (Aging and People with Disabilities, APD) 所實施的任何醫療補助計劃。如欲取得奧勒岡州醫療補助金計劃 (OSIPM) 的資格，您必須年滿 65 歲以上、失明或有符合社會安全局標準的殘障狀況，同時具備假定或受到保護的資格，或者未達收入和資源限制。如欲符合 Medicare Savings Programs (QMB, SMB, SMF) 的資格，您必須享有 Medicare A 部分且收入未達許可的計劃限制。您還必須符合其他所有與財務狀況無關的資格規定，並完成申請和驗證程序，才有資格使用 APD 醫療計劃。您可能有資格加入由奧勒岡州衛生監管機關 (OHA) 提供的其他醫療計劃。我們已為您提供申請表，且 OHA 將會與您聯絡有關計劃資格的事宜。

OAR 410-120-1210; 461-001-0000(3); 461-155-0250; 461-110-0210; 461-110-0310; 461-110-0410; 461-110-0530(2),(4); 461-115-0010(1),(2),(3); 461-115-0020; 461-115-0230(5); 461-115-0540; 461-115-0610(1),(2),(3); 461-115-0700; 461-120-0315; 461-120-0330(1),(3); 461-120-0345; 461-120-0510(1),(4),(5),(6),(7); 461-125-0310; 461-125-0330; 461-125-0350; 461-125-0370; 461-135-0730; 461-135-0745; 461-135-0750; 461-135-0771; 461-135-0780; 461-135-0790; 461-135-0800; 461-135-0820; 461-135-0830; 461-155-0290; 461-155-0295; 461-160-0010(3),(4),(5); 461-160-0015(3),(4),(5); 461-160-0540; 461-160-0550; 461-160-0551; 461-160-0552; 461-170-0130; 461-180-0085

4. Denial of OSIPM for being over income - current QMB-BAS client who was denied services. (SDS 540)

Note: Send separate service denial notice.

由於您超過收入標準，因此您不符合奧勒岡州醫療補助金計劃 (OSIPM) 的資格。由老年人與殘障人士服務處所實施且您符合資格的計劃僅有您目前所加入的計劃 – 即為您支付 Medicare 保費、部分共付額及自付額的 Qualified Medicare Beneficiary (QMB-BAS) 計劃。

OAR 410-120-1210; 461-001-0000(3); 461-155-0250; 461-155-0290; 461-160-0540(1),(2); 461-160-0550, 461-160-0551; 461-160-0552; 461-170-0130; 461-180-0085

5. Denial of OSIPM for being over income - current SMB/SMF client who was denied services. (SDS 540)

Note: Send separate service denial notice

由於您超過收入標準，因此您不符合奧勒岡州醫療補助金計劃 (OSIPM) 的資格。由老年人與殘障人士服務處所實施且您符合資格的計劃僅有您目前所加入的計劃 – 即 Choose program - Specified Low Income Medicare Beneficiary (SMB)/Qualified Individual (SMF) 計劃，這些計劃將會繼續為您支付 Medicare B 部分保費。

OAR 410-120-1210, 461-001-0000(3); 461-155-0250; 461-155-0290; 461-155-0295; 461-160-0540(1),(2); 461-160-0550; 461-160-0551; 461-160-0552; 461-170-0130; 461-180-0085

6. Denial of QMB programs for being over income and ineligible for all APD medical programs (SDS 540)

Provide individual with date-stamped 7210 application form with instructions to complete and sign the application and return it to address printed on the 7210 form.

*No 7210 is needed if this was the result of a ONE referral from 5503. If so, delete the last two sentences

由於您超過收入標準，因此您不符合 Medicare Savings Programs (QMB/SMB/SMF) 的資格。您沒有資格加入由老年人與殘障人士服務處 (Aging and People with Disabilities, APD) 所實施的任何醫療補助計劃。如欲取得奧勒岡州醫療補助金計劃 (OSIPM) 的資格，您必須年滿 65 歲以上、失明或有符合社會安全局標準的殘障狀況，同時具備假定或受到保護的資格，或者未達收入和資源限制。如欲符合 Medicare Savings Programs (QMB, SMB, SMF) 的資格，您必須享有 Medicare A 部分且收入未達許可的計劃限制。您還必須符合其他所有與財務狀況無關的資格規定，並完成申請和驗證程序，才有資格使用 APD 醫療計劃。您可能有資格加入由奧勒岡州衛生監管機關 (OHA) 提供的其他醫療計劃。我們已為您提供申請表，且 OHA 將會與您聯絡有關計劃資格的事宜。

OAR 410-120-1210; 461-155-0290; 461-155-0295; 461-110-0210; 461-110-0310; 461-110-0410; 461-110-0530(2),(4); 461-115-0010(1),(2),(3); 461-115-0020; 461-115-0230(5); 461-115-0540; 461-115-0610(1),(2),(3); 461-115-0700; 461-120-0315; 461-120-0330(1),(3); 461-120-0345; 461-120-0510(1),(4),(5),(6),(7); 461-125-0310; 461-125-0330; 461-125-0350; 461-125-0370; 461-135-0730; 461-135-0745; 461-135-0750; 461-135-0771; 461-135-0780; 461-135-0790; 461-135-0800; 461-135-0820; 461-135-0830; 461-155-0250; 461-160-0010(3),(4),(5); 461-160-0015(3),(4),(5); 461-160-0540; 461-160-0550; 461-160-0551; 461-160-0552; 461-170-0130; 461-180-0085

7. Denial of OSIPM for being over resources and ineligible for all APD medical programs (SDS 540)

Provide individual with date-stamped 7210 application form with instructions to complete and sign the application and return it to address printed on the 7210 form.

*No 7210 is needed if this was the result of a ONE referral from 5503. If so, delete the last two sentences.

由於您所擁有的資源超過 Choose applicable resource limit $2,000/$3,000 限制，因此您不符合奧勒岡州醫療補助金計劃 (OSIPM) 的資格。您沒有資格加入由老年人與殘障人士服務處 (Aging and People with Disabilities, APD) 所實施的任何醫療補助計劃。如欲取得奧勒岡州醫療補助金計劃 (OSIPM) 的資格，您必須年滿 65 歲以上、失明或有符合社會安全局標準的殘障狀況，同時具備假定或受到保護的資格，或者未達收入和資源限制。如欲符合 Medicare Savings Programs (QMB, SMB, SMF) 的資格，您必須享有 Medicare A 部分且收入未達許可的計劃限制。您還必須符合其他所有與財務狀況無關的資格規定，並完成申請和驗證程序，才有資格使用 APD 醫療計劃。您可能有資格加入由奧勒岡州衛生監管機關 (OHA) 提供的其他醫療計劃。我們已為您提供申請表，且 OHA 將會與您聯絡有關計劃資格的事宜。

8. Denial of presumptive OSIPM based on binding SSA decision and is not eligible for any APD medical - individual is receiving MAGI and applied for GA (SDS 540)

您必須被認定為殘障人士才符合奧勒岡州醫療補助金計劃 (OSIPM) 的資格。社會安全局 (Social Security Administration, SSA) 針對殘障資格所作的決定對 Medicaid 機構具有約束力，即使您針對這些決定提出上訴亦然。SSA 判定您不屬於殘障人士。據我們所知，您並未罹患會使您成為殘障人士且 SSA 未列入考量的新病症。您沒有資格加入由老年人與殘障人士服務處 (Aging and People with Disabilities, APD) 所實施的任何醫療補助計劃。如欲取得奧勒岡州醫療補助金計劃 (OSIPM) 的資格，您必須年滿 65 歲以上、失明或有符合社會安全局標準的殘障狀況，同時具備假定或受到保護的資格，或者未達收入和資源限制。如欲符合 Medicare Savings Programs (QMB, SMB, SMF) 的資格，您必須享有 Medicare A 部分且收入未達許可的計劃限制。您還必須符合其他所有與財務狀況無關的資格規定，並完成申請和驗證程序，才有資格使用 APD 醫療計劃。這將不會改變或影響您目前透過奧勒岡州衛生機管機關所獲得的任何 Medicaid 福利。

OAR 410-120-1210; 461-125-0310; 461-125-0370(1),(2),(3),(4); 461-110-0210; 461-110-0310; 461-110-0410; 461-110-0530(2),(4); 461-115-0010(1),(2),(3); 461-115-0020; 461-115-0230(5); 461-115-0540; 461-115-0610(1),(2),(3); 461-115-0700; 461-120-0315; 461-120-0330(1),(3); 461-120-0345; 461-120-0510(1),(4),(5),(6),(7); 461-125-0330; 461-125-0350; 461-135-0730; 461-135-0745; 461-135-0750; 461-135-0771; 461-135-0780; 461-135-0790; 461-135-0800; 461-135-0820; 461-135-0830; 461-155-0250; 461-155-0290; 461-155-0295; 461-160-0010(3),(4),(5); 461-160-0015(3),(4),(5); 461-160-0540; 461-160-0550; 461-160-0551; 461-160-0552; 461-170-0130; 461-180-0085

9. Denial of presumptive OSIPM based on binding SSA decision, client was found ineligible for MAGI, was applying for services, EPD, or GA, and is not eligible for any APD medical (SDS 540)

您必須被認定為殘障人士才符合奧勒岡州醫療補助金計劃 (OSIPM) 的資格，該計劃提供附加福利組合。社會安全局 (Social Security Administration, SSA) 針對殘障資格所作的決定對 Medicaid 機構具有約束力，即使您針對這些決定提出上訴亦然。SSA 判定您不屬於殘障人士。據我們所知，您並未罹患會使您成為殘障人士且 SSA 未列入考量的新病症。您沒有資格加入由老年人與殘障人士服務處 (Aging and People with Disabilities, APD) 所實施的任何醫療補助計劃。如欲取得奧勒岡州醫療補助金計劃 (OSIPM) 的資格，您必須年滿 65 歲以上、失明或有符合社會安全局標準的殘障狀況，同時具備假定或受到保護的資格，或者未達收入和資源限制。如欲符合 Medicare Savings Programs (QMB, SMB, SMF) 的資格，您必須享有 Medicare A 部分且收入未達許可的計劃限制。您還必須符合其他所有與財務狀況無關的資格規定，並完成申請和驗證程序，才有資格使用 APD 醫療計劃。您應已收到奧勒岡州衛生監管機關的通知，內容是有關您在其所實施之 Medicaid 計劃中的資格。

OAR 410-120-1210; 461-125-0310; 461-125-0370(1),(2),(3),(4),(5),(6); 461-110-0210; 461-110-0310; 461-110-0410; 461-110-0530(2),(4); 461-115-0010(1),(2),(3); 461-115-0020; 461-115-0230(5); 461-115-0540; 461-115-0610(1),(2),(3); 461-115-0700; 461-120-0315; 461-120-0330(1),(3); 461-120-0345; 461-120-0510(1),(4),(5),(6),(7); 461-125-0330; 461-125-0350; 461-135-0730; 461-135-0745; 461-135-0750; 461-135-0771; 461-135-0780; 461-135-0790; 461-135-0800; 461-135-0820; 461-135-0830; 461-155-0250; 461-155-0290; 461-155-0295; 461-160-0010(3),(4),(5); 461-160-0015(3),(4),(5); 461-160-0540; 461-160-0550; 461-160-0551; 461-160-0552; 461-170-0130; 461-180-0085

10. Denial of presumptive OSIPM based on binding SSA decision, client has not applied for or is not receiving MAGI, was applying for services or EPD and is not eligible for any APD medical* (SDS 540)

*If possible, provide a date-stamped 7210 or refer individual to a community partner in lieu of having individual complete 539A and completing a PMDDT referral. If a 539A has already been submitted and individual does not wish to withdraw, provide a date-stamped 7210 application form, instruct the individual to complete and sign the application and return it to address printed on the 7210 form, complete the PMDDT referral process and use the language below in the event of a binding SSA decision.

您必須被認定為殘障人士才符合奧勒岡州醫療補助金計劃 (OSIPM) 的資格，該計劃提供附加福利組合。社會安全局 (Social Security Administration, SSA) 針對殘障資格所作的決定對 Medicaid 機構具有約束力，即使您針對這些決定提出上訴亦然。SSA 判定您不屬於殘障人士。據我們所知，您並未罹患會使您成為殘障人士且 SSA 未列入考量的新病症。您沒有資格加入由老年人與殘障人士服務處 (Aging and People with Disabilities, APD) 所實施的任何醫療補助計劃。如欲取得奧勒岡州醫療補助金計劃 (OSIPM) 的資格，您必須年滿 65 歲以上、失明或有符合社會安全局標準的殘障狀況，同時具備假定或受到保護的資格，或者未達收入和資源限制。如欲符合 Medicare Savings Programs (QMB, SMB, SMF) 的資格，您必須享有 Medicare A 部分且收入未達許可的計劃限制。您還必須符合其他所有與財務狀況無關的資格規定，並完成申請和驗證程序，才有資格使用 APD 醫療計劃。您可能有資格加入由奧勒岡州衛生監管機關 (OHA) 提供的其他醫療計劃。我們已為您提供申請表，且 OHA 將會與您聯絡有關計劃資格的事宜。

11. Denial of OSIPM based on PMDDT decision that individual isn’t disabled and is not eligible for any APD medical - individual is receiving MAGI and applied for GA(SDS 540)

根據社會安全局 (SSA) 的殘障標準，您必須被認定為殘障人士才符合奧勒岡州醫療補助金計劃 (OSIPM) 的資格。在審查過您個案中的醫療證明及其他證明之後，公眾服務部已判定您不符合 SSA 的殘障標準。您沒有資格加入由老年人與殘障人士服務處 (Aging and People with Disabilities, APD) 所實施的任何醫療補助計劃。如欲取得奧勒岡州醫療補助金計劃 (OSIPM) 的資格，您必須年滿 65 歲以上、失明或有符合社會安全局標準的殘障狀況，同時具備假定或受到保護的資格，或者未達收入和資源限制。如欲符合 Medicare Savings Programs (QMB, SMB, SMF) 的資格，您必須享有 Medicare A 部分且收入未達許可的計劃限制。您還必須符合其他所有與財務狀況無關的資格規定，並完成申請和驗證程序，才有資格使用 APD 醫療計劃。這將不會改變或影響您目前透過奧勒岡州衛生機管機關所獲得的任何 Medicaid 福利。

12. Denial of OSIPM based on PMDDT decision that individual isn’t disabled, was found ineligible for MAGI, was applying for services or EPD, and is not eligible for any APD medical (SDS 540)

根據社會安全局 (SSA) 的殘障標準，您必須被認定為殘障人士才符合奧勒岡州醫療補助金計劃 (OSIPM) 的資格。在審查過您個案中的醫療證明及其他證明之後，公眾服務部已判定您不符合 SSA 的殘障標準。您沒有資格加入由老年人與殘障人士服務處 (Aging and People with Disabilities, APD) 所實施的任何醫療補助計劃。如欲取得奧勒岡州醫療補助金計劃 (OSIPM) 的資格，您必須年滿 65 歲以上、失明或有符合社會安全局標準的殘障狀況，同時具備假定或受到保護的資格，或者未達收入和資源限制。如欲符合 Medicare Savings Programs (QMB, SMB, SMF) 的資格，您必須享有 Medicare A 部分且收入未達許可的計劃限制。您還必須符合其他所有與財務狀況無關的資格規定，並完成申請和驗證程序，才有資格使用 APD 醫療計劃。您應已收到奧勒岡州衛生監管機關的通知，內容是有關您在其所實施之 Medicaid 計劃中的資格。

13. Denial of OSIPM due to failure to comply with PMDDT and is not eligible for any APD medical program - individual is receiving MAGI and applied for GA (SDS 540)

由於您不符合資格規定，因此您針對奧勒岡州醫療補助金計劃 (OSIPM) 的醫療福利所提出的申請已遭到拒絕。如欲符合 OSIPM 的資格，客戶必須合作提供足夠的醫療記錄以供公眾服務部判定資格。您未前往接受預定在 date of missed medical exam m/dd/yy 的 time of missed medical exam hh:mm 由 . doctor’s name 醫師所進行的醫療檢查以及重新安排在 date of rescheduled medical exam m/dd/yy 的 time of rescheduled medical exam hh:mm 所進行的醫療檢查，因此您未合作提供足夠的醫療記錄。您沒有資格加入由老年人與殘障人士服務處 (Aging and People with Disabilities, APD) 所實施的任何醫療補助計劃。如欲取得奧勒岡州醫療補助金計劃 (OSIPM) 的資格，您必須年滿 65 歲以上、失明或有符合社會安全局標準的殘障狀況，同時具備假定或受到保護的資格，或者未達收入和資源限制。如欲符合 Medicare Savings Programs (QMB, SMB, SMF) 的資格，您必須享有 Medicare A 部分且收入未達許可的計劃限制。您還必須符合其他所有與財務狀況無關的資格規定，並完成申請和驗證程序，才有資格使用 APD 醫療計劃。這將不會改變或影響您目前透過奧勒岡州衛生機管機關所獲得的任何 Medicaid 福利。

OAR 410-120-1210; 461-105-0020(1),(2),(6); 461-125-0310; 461-125-0370(1),(2),(3),(4),(5),(6); 461-110-0210; 461-110-0310; 461-110-0410; 461-110-0530(2),(4); 461-115-0010(1),(2),(3); 461-115-0020; 461-115-0230(5); 461-115-0540; 461-115-0610(1),(2),(3); 461-115-0700; 461-120-0315; 461-120-0330(1),(3); 461-120-0345; 461-120-0510(1),(4),(5),(6),(7); 461-125-0330; 461-125-0350; 461-135-0730; 461-135-0745; 461-135-0750; 461-135-0771; 461-135-0780; 461-135-0790; 461-135-0800; 461-135-0820; 461-135-0830; 461-155-0250; 461-155-0290; 461-155-0295; 461-160-0010(3),(4),(5); 461-160-0015(3),(4),(5); 461-160-0540; 461-160-0550; 461-160-0551; 461-160-0552; 461-170-0130; 461-180-0085

14. Denial of OSIPM due to failure to comply with PMDDT, was found ineligible for MAGI, was applying for services or EPD, and is not eligible for any APD medical program (SDS 540)

由於您不符合資格規定，因此您針對奧勒岡州醫療補助金計劃 (OSIPM) 的醫療福利所提出的申請已遭到拒絕。如欲符合 OSIPM 的資格，客戶必須合作提供足夠的醫療記錄以供公眾服務部判定資格。您未前往接受預定在 date of missed medical exam m/dd/yy 的 time of missed medical exam hh:mm 由 . doctor’s name 醫師所進行的醫療檢查以及重新安排在 date of rescheduled medical exam m/dd/yy 的 time of rescheduled medical exam hh:mm 所進行的醫療檢查，因此您未合作提供足夠的醫療記錄。您沒有資格加入由老年人與殘障人士服務處 (Aging and People with Disabilities, APD) 所實施的任何醫療補助計劃。如欲取得奧勒岡州醫療補助金計劃 (OSIPM) 的資格，您必須年滿 65 歲以上、失明或有符合社會安全局標準的殘障狀況，同時具備假定或受到保護的資格，或者未達收入和資源限制。如欲符合 Medicare Savings Programs (QMB, SMB, SMF) 的資格，您必須享有 Medicare A 部分且收入未達許可的計劃限制。您還必須符合其他所有與財務狀況無關的資格規定，並完成申請和驗證程序，才有資格使用 APD 醫療計劃。您應已收到奧勒岡州衛生監管機關的通知，內容是有關您在其所實施之 Medicaid 計劃中的資格。

15. Denial of presumptive OSIPM due to failure to comply with pursuit of SSDI, has been found ineligible for MAGI, was applying for services or EPD, and is not eligible for any APD medical (SDS 540)

我們要求您完成社會安全局之社會安全福利的所有申請程序。我們尚未收到證明顯示您已完成所有申請程序。由於我們尚未收到這些資訊，因此您的醫療補助申請已遭到拒絕。您沒有資格加入由老年人與殘障人士服務處 (Aging and People with Disabilities, APD) 所實施的任何醫療補助計劃。如欲取得奧勒岡州醫療補助金計劃 (OSIPM) 的資格，您必須年滿 65 歲以上、失明或有符合社會安全局標準的殘障狀況，同時具備假定或受到保護的資格，或者未達收入和資源限制。如欲符合 Medicare Savings Programs (QMB, SMB, SMF) 的資格，您必須享有 Medicare A 部分且收入未達許可的計劃限制。您還必須符合其他所有與財務狀況無關的資格規定，並完成申請和驗證程序，才有資格使用 APD 醫療計劃。您應已收到奧勒岡州衛生監管機關的通知，內容是有關您在其所實施之 Medicaid 計劃中的資格。

OAR 410-120-1210; 461-105-0020(1),(2),(6); 461-120-0330(1),(3); 461-110-0210; 461-110-0310; 461-110-0410; 461-110-0530(2),(4); 461-115-0010(1),(2),(3); 461-115-0020; 461-115-0230(5); 461-115-0540; 461-115-0610(1),(2),(3); 461-115-0700; 461-120-0315; 461-120-0345; 461-120-0510(1),(4),(5),(6),(7); 461-125-0310; 461-125-0330; 461-125-0350; 461-125-0370; 461-135-0730; 461-135-0745; 461-135-0750; 461-135-0771; 461-135-0780; 461-135-0790; 461-135-0800; 461-135-0820; 461-135-0830; 461-155-0250; 461-155-0290; 461-155-0295; 461-160-0010(3),(4),(5); 461-160-0015(3),(4),(5); 461-160-0540; 461-160-0550; 461-160-0551; 461-160-0552; 461-170-0130; 461-180-0085

16. Denial of presumptive OSIPM due to failure to comply with pursuit of SSDI and is not eligible for any APD medical - individual is receiving MAGI and applied for GA (SDS 540)

我們要求您完成社會安全局之社會安全福利的所有申請程序。我們尚未收到證明顯示您已完成所有申請程序。由於我們尚未收到這些資訊，因此您的醫療補助申請已遭到拒絕。您沒有資格加入由老年人與殘障人士服務處 (Aging and People with Disabilities, APD) 所實施的任何醫療補助計劃。如欲取得奧勒岡州醫療補助金計劃 (OSIPM) 的資格，您必須年滿 65 歲以上、失明或有符合社會安全局標準的殘障狀況，同時具備假定或受到保護的資格，或者未達收入和資源限制。如欲符合 Medicare Savings Programs (QMB, SMB, SMF) 的資格，您必須享有 Medicare A 部分且收入未達許可的計劃限制。您還必須符合其他所有與財務狀況無關的資格規定，並完成申請和驗證程序，才有資格使用 APD 醫療計劃。這將不會改變或影響您目前透過奧勒岡州衛生機管機關所獲得的任何 Medicaid 福利。

Miscellaneous

1. Inmate of an institution - no MAGI referral needed (SDS 540)

如欲領取醫療福利，您不得是公立監獄的受刑人。您目前被認定為是公立監獄的受刑人。您不符合任何其他 Medicaid 計劃的資格。 OAR 410-120-1210; 410-200-0140(1); 461-135-0950(1),(2),(3),(4),(5),(6),(7)

2. Disqualifying transfer of resources (SDS 540)

Send the SDS 0540T for services and an SDS 540 for medical if the applicant is ineligible for all medical programs. Use notice language appropriate for the applicant’s scenario (e.g. over income). Otherwise approve for appropriate program. Send SDS 0544 if appropriate (see the OSIP WG-7)

3. Voluntary Withdrawal Basic decision notice - non continuing benefits (SDS 540)

Note: This notice is not needed for a denial if the client signs and submits a 457D.

您已撤銷您的福利申請。您可以隨時重新提出申請。

OAR 410-120-1210, 461-115-0010(6),(7), 461-175-0340(1)

SNAP Closure

1. Client is over income

由於您的收入變化使您超過許可的收入限制，因此您不再符合 SNAP 福利的資格。

OAR 461-155-0190, 461-160-0400, 461-150-0070, 461-160-0430, 461-160-0420, 461-160-0060, 461-180-0030; 461-135-0505

2. Client is a resident of an institution

您於 date admitted to institution mm/dd/yy 入住照護機構。照護機構的住院者不符合糧食福利的資格。

OAR 461-135-0510

3. Client moved into AFH

您現在居住在成人托顧家庭。居住於持有州政府執照之成人托顧家庭的人士必須和照顧者一同提出申請才符合糧食福利的資格。由於您的照顧者並未申請糧食福利，因此您不符合此項福利的資格。

OAR 461-110-0370, 461-135-0530.

4. Client is a fleeing felon

由於您被認定屬於下列其中一類人士，因此您不符合糧食福利的資格：逃獄的重刑犯、違反假釋規定的人士、違反緩刑規定的人士或違反出獄後監管規定的人士。

OAR 461-110-0310, 461-110-0630, 461-135-0560

5. Failure to provide requested info

如欲符合糧食福利的資格，您必須在公眾服務部提出要求時提供資訊。我們要求您提供有關 specific info requested on 539H 的資訊。您尚未提供該證明。

OAR 461-105-0020, 461-115-0610, 461-115-0651

6. Benefits end at Recert Basic decision notice - non continuing benefits

由 fill in closure reason - 於您未交還申請表 (did not return you application)/未完成面談 (did not complete the intake)/未按照規定通報變更 (did not report required changes)，因此您的糧食福利即將終止。Rules will vary based on reason.

OAR 461-115-0450

7. Cannot remain in own filing group (not AFH)

您的家庭成員有變更。您目前與 insert household member(s) client now must apply with 同住並與其一起採買和準備餐點。同一家庭內一起採買和準備餐點的人士必須一同提出申請才符合糧食福利的資格。由於 insert case name client will be added to 已申請並領取了糧食福利，因此我們會將您新增至其糧食福利個案中。您不再有資格成立單獨的糧食福利個案。您的糧食福利個案將會結案，生效日期為 insert closure effective date mm/dd/yy.

OAR 461-110-0370, 461-110-0210, 461-110-0310, 461-110-0530, 461-110-0750, 461-180-0010

SNAP Reduction

1. Receipt of new income CASE NOT IN SRS

您的收入有變更，我們必須使用此項收入來計算您的糧食福利。將此項收入計入您的個案中導致您的糧食福利減少了。

OAR 461-155-0190, 461-160-0400, 461-150-0070, 461-160-0430, 461-160-0420, 461-160-0060, 461-180-0030

2. Change in shelter expense CASE NOT IN SRS

您的住房費用金額有變更。此項變更導致您的糧食福利減少了。由於您的住房費用減少了，因此您的糧食福利也會隨之減少。

OAR 461-160-0420, 461-160-0060, 461-155-0190, 461-160-0400, 461-160-0430, 461-180-0030

3. Change in medical deductions CASE is in SRS

您的醫療費用有變更。此項變更導致您的糧食福利減少了。由於您的醫療費用減少了，因此您的糧食福利也會隨之減少。

OAR 461-160-0055, 461-160-0060, 461-160-0400, 461-160-0415, 461-160-0430, 461-180-0030

4. Change in income CASE is in SRS

您的收入有變更，在計算您的糧食福利時，我們必須將此項收入納入考量。將此項收入計入您的個案中導致您的糧食福利減少了。

OAR 461-170-0011, 461-180-0006, 461-155-0190, 461-160-0400, 461-150-0070, 461-160-0430, 461-160-0420, 461-160-0060, 461-180-0030

5. Change in shelter expense CASE is in SRS

您的住房費用金額有變更。此項變更導致您的糧食福利減少了。當您的住房費用變更時，您的糧食福利也會隨之變更。由於您的住房費用減少了，因此您的糧食福利也會隨之減少。

OAR 461-160-0420, 461-160-0060, 461-155-0190, 461-160-0400, 461-160-0430, 461-180-0030, 461-170-0020, 461-180-0006

6.Change in household composition

您的家庭成員有變更。您家中的人口數將會影響您可獲得的福利金額。由於此項變更，您的糧食福利減少了。

OAR 461-110-0210, 461-110-0310, 461-110-0530, 461-110-0750

SNAP Denial

1. Receipt of Foods from California

由於您正在領取加州政府的補助金以及社會安全生活補助金 (SSI) 福利，因此您所提出並適用於 insert filing date mm/yy 的糧食福利申請已遭到拒絕。加州政府所核發的 SSI 福利已包含供您用於購買食物的款項。我們已向社會安全局確認，您在 insert filing date mm/yy 領取了加州政府的補助金，因此在此相同期間，我們無法核准您在奧勒岡州的糧食福利。您不得在同一期間透過兩個不同州政府領取相同的福利。

OAR 461-165-0030, 461-110-0370

2. Client does not meet citizenship/alien status requirements

如欲獲得糧食福利，您必須是美國公民或符合合格非公民的必要條件。您是於 insert date of entry to US mm/yy 入境美國。您並未被認定為是難民也未進入難民收容所。您不符合美國居民的任何其他特殊 INS 條件。在居住於美國期間，您的工作時間未超過 40 個合格季度。您並非美國武裝部隊的現役軍人或退伍軍人。您合法居住於美國的時間尚未滿 5 年。您不符合糧食福利的資格。

OAR 461-120-0110, 461-120-0125

3. Failure to provide requested info

如欲符合糧食福利的資格，您必須在公眾服務部提出要求時提供資訊。我們要求您提供有關 specific info requested on 539H . 的資訊。您尚未提供該證明。

OAR 461-105-0020, 461-115-0610, 461-115-0651

4. Client is a fleeing felon

OAR 461-110-0310, 461-110-0630, 461-135-0560

5. Medical deduction denial
(choose one)

Does not meet definition of eldery or disabled: 由於您不符合糧食福利所定義的老年人或殘障人士，因此您針對糧食福利所提出的醫療費用扣抵申請已遭到拒絕。 OAR 461-001-0015
Expense is in the last month of certification and already paid: 由於您所申報的費用是您上個月的費用而上個月仍屬您的福利認證期，因此您針對糧食福利所提出的醫療費用扣抵申請已遭到拒絕。由於該帳單已經完成支付，因此您的糧食福利沒有任何調整。 OAR 461-001-0000, 461-115-0450, 461-160-0415, 461-180-0020
Expense paid in prior certification period: 由於您所申報的醫療費用已在先前的福利認證期間獲得全額給付，且您不得針對同一份帳單申請兩次理賠，因此您針對糧食福利所提出的醫療費用扣抵申請已遭到拒絕。OAR 461-001-0000, 461-160-0030, 461-160-0415
Past due expense and no installment plan: 由於您所申報的醫療費用是逾期未繳的費用，且您沒有分期還款計劃或您拖欠分期還款計劃的款項，因此您針對糧食福利所提出的醫療費用扣抵申請已遭到拒絕。OAR 461-160-0415
Paid by someone outside filing group:由於您所申報的醫療費用已由糧食福利申請人以外的人士支付，因此該費用不得申報為您的費用，故您針對糧食福利所提出的醫療費用扣抵申請已遭到拒絕。 OAR 461-160-0030
Not prescribed or provided by medical practitioner:由於您所申報的醫療費用不是來自於醫療執業人員所開立或提供的服務，因此您針對糧食福利所提出的醫療費用扣抵申請已遭到拒絕。 OAR 461-160-0055
Expense is for person no longer in HH: 由於提出申報的醫療費用是針對已不隸屬於您家庭的人士所申報，因此您針對糧食福利所提出的醫療費用扣抵申請已遭到拒絕。OAR 461-110-0210, 461-110-0370, 461-160-0415, 461-160-0030
Failure to provide verification: 您針對糧食福利所提出的醫療費用扣抵申請已遭到拒絕。您必須在公眾服務部提出要求時提供資訊。我們要求您提供有關 specific information requested on 539H. 的資訊。您尚未提供該證明。OAR 461-001-0015, 461-105-0020, 461-115-0610, 461-115-0651, 461-160-0055

Service Issues - Translations are not yet available for service closures, denials, or reductions. To request translation of the English sample language complete DHS 1001 and send to DHS-OHA.PublicationRequest@state.or.us and CC Rebecca Arce at rebecca.e.arce@dhsoha.state.or.us.

Special Needs Closure
1. No longer eligible for payment for food for guide dogs and special assistance animals	由於您發生下列情況，您不再有資格獲得 $insert amount received for dog food 的導盲犬或特殊輔助動物糧食給付： Choose one: 您不再擁有導盲犬或特殊輔助動物。(You no longer have a guide dog or special assistance animal) 您不再領取 SSI 或您的調整後收入未低於 OSIPM 的收入標準。(You no longer receive SSI or your adjusted income is not below the OSIPM income standard) 您不再接受居家或社區照護。(You no longer receiving home or community-based care) 您不再領取 OSIPM 福利。(You no longer receiving OSIPM benefits) OAR 410-120-1210,461-155-0500, 461-155-0530.
2. No longer eligible for laundry allowance	由於您發生下列情況，您不再有資格獲得 $insert amount currently receiving的每月洗衣補助： Choose one: 您不再領取 SSI 或您的調整後收入未低於 OSIPM 的收入標準。(You no longer receive SSI or your adjusted income is not below the OSIPM income standard) 您不再領取 OSIPM 福利。(You no longer receive OSIPM) 您不再持有投幣式洗衣設施超額費用證明。(You no longer have proven excessive coin-operated laundry facility costs) 您已搬家且您搬遷的地點有提供免費的洗衣服務或者您擁有自己的洗衣設備。(You have moved to a location where laundry service is provided to you for no charge or you have your own laundry facilities) OAR 410-120-1210, 461-155-0500, 461-155-0580.
3. No longer eligible for ongoing CBC room and board payment	您不再有資格獲得用於支付社區照護機構食宿費用的社區照護特殊需求給付。給付金額等同於 OSIPM 個人收入標準與您可計總收入之間的差額。 OAR 410-120-1210, 461-155-0500, 461-155-0630
4. No longer eligible for supplemental telephone allowance	由於您發生下列情況，您不再有資格獲得通訊費用補助津貼： Choose one: 您不再領取 SSI 或您的調整後收入未低於 OSIPM 的收入標準。(You are no longer receiving SSI or your adjusted income is not below the OSIPM income standard) 您不再接受居家服務。(You are no longer receiving in-home services) 您已可在沒有旁人協助的情況下離開住所。(You are no longer unable to leave your residence without assistance) 您不再領取 OSIPM 福利。(You are no longer receiving OSIPM benefits) OAR 410-120-1210, 461-155-0500, 461-155-0680 Note: If the Department is paying the ongoing monthly cost for an Emergency Response System (e.g. Oregon Lifeline) add the following before the list of OARs: 此項補助負責支付您緊急應變系統的長期月費。我們已通知 insert vendor name，表示自 insert date ERS ends mm/dd/yy* 起，公眾服務部將不再為此系統提供給付。請與 vendor name 協商以開始自費支付或歸還您的設備。
6. No longer eligible for payment for prescription drug co-pays	由於您不再領取 SSI 或您每個月的處方藥共付額總金額未超過 $10 以上，因此您不再有資格獲得 $insert amount currently receiving 的每月處方藥共付額給付。 OAR 410-120-1210, 461-155-0500, 461-155-0688
7. No longer eligible for in-home supplement	由於您不再享有下列項目，因此您不再有資格獲得每個月 $22 的居家服務補助金給付： Choose One: SSI 不再是您唯一的收入來源。(SSI as your only source of income) 居家服務。(In-home services) 州政府計劃個人照護服務。(State Plan Personal Care services) 發展障礙服務辦公室的居家或社區照護。(Office of Developmental Disabilities Services in-home or community-based care) OAR 410-120-1210, 461-155-0500, 461-155-0575
8. No longer eligible for PIF and room and board allowance	由於您發生下列情況，您不再有資格獲得個人雜費津貼及食宿補助： Choose One: 您的可計收入超過 OSIPM 的收入標準。(Your countable income is more than the OSIPM income standard) 您的可計收入增加了，且您的配偶現在無需補助即可支應每月開支。(Your countable income has increased and your spouse can now meet their monthly expenses without the allowance) 您配偶的收入增加了，且其現在無需補助即可支應每月開支。(Your spouse’s income has increased and now they can meet their monthly expenses without the allowance) 您不再居住於社區照護機構。(You no longer reside in a community-based care facility) 您不再有資格接受居家和社區服務。(You are no longer eligible for home and community-based services) OAR 410-120-1210,461-155-0500, 461-155-0700, 461-160-0620

Special Needs Reduction

1. Reduction of prescription co-pay payments

根據您在 effective date of change mm/dd/yy 所提供的資訊，您的每月費用已經減少，因此您 $amount of current payment 的每月處方藥共付額給付將會減少為 $amount of new payment，生效日期為 date proof of costs provided mm/dd/yy 。

OAR 410-120-1210, 461-155-0500, 461-155-0688

2. Reduction of PIF and room and board allowance

由於您的可計收入增加了，因此您 $amount of current payment 的每月個人雜費及食宿補貼給付將會減少為 $amount of new payment ，生效日期為 effective date of change mm/dd/yy 。

OAR 410-120-1210,461-155-0500, 461-155-0700, 461-160-0620

Special Needs denial
1. Denial of payment for guide dog or assistance animal food	由於您的寵物是屬於陪伴性質的寵物且其未接受過特殊訓練，無法執行任務以滿足您特定的醫療需求，也無法執行您沒辦法從事的特定實際工作以維持您的獨立性，因此您沒有資格獲得導盲犬或特殊輔助動物的糧食給付。 OAR 410-120-1210, 461-155-0500, 461-155-0530(1)(3)
2. Denial of laundry allowance	由於您發生下列情況，您不再有資格獲得的每月洗衣補助： Choose One: 您未領取 SSI 且您的調整後收入未低於 OSIPM 的收入標準。(You do not receive SSI and your adjusted income is not below the OSIPM income standard) 您未領取 OSIPM 福利。(You do not receive OSIPM) 您未持有投幣式洗衣設施超額費用證明。(You do not have proven excessive coin-operated laundry facility costs) 您已搬家且您搬遷的地點有提供免費的洗衣服務或者您擁有自己的洗衣設備。(You have moved to a location where laundry service is provided to you for no charge or you have your own laundry facilities)OAR 410-120-1210,461-155-0500, 461-155-0580
3. Denial of payment for home repairs	由於您發生下列情況，您不再有資格獲得房屋整修的給付： Choose One: 您不是您住所的屋主或共同屋主。(You are not the homeowner or joint owner of the dwelling) 整修不是為了消除對您健康和安全構成的實際危險所需。(The repair is not necessary to remove a physical hazard to your health and safety) 整修費用超過搬遷至別處的費用。(The repair cost is more than the cost of moving to another home) 實用價值與您的服務計劃不一致。(The use value is not consistent with your service plan) 您未針對整修服務提供三份比價且您所在區域有三名或超過三名以上的服務提供者。(You have not provided three competitive bids for the repairs and there are three or more providers available in your area) 服務提供者未按照現行建築法規完成整修工作。(The provider did not complete the work within current building codes) 整修工作不是由持照且簽約的建築承包商完成。(The work was not completed by a licensed and bonded construction contractor) OAR 410-120-1210,461-155-0500, 461-155-0600 If denied because already exceeded the maximum benefit within the last 24 months: 房屋整修的給付限任 24 個月期間 $1,000；此外，如果房屋是共同擁有、您未接受服務且另一名屋主並非您的配偶，則給付款項將按照房屋所有權的持有比例分配。由於您在過去 24 個月內的福利已超過上限，因此您沒有資格獲得房屋整修的給付。在date eligible again (end of 24mos) mm/dd/yy 之前，您將沒有資格再次獲得此項福利。 OAR 410-120-1210, 461-155-0500, 461-155-0600
4. Denial of payment for moving costs	由於您發生下列情況，因此您沒有資格獲得搬家費用給付： Choose One: 您不是因為房屋危險、家庭暴力或迫遷而搬家。(Your move was not a result of hazardous housing, domestic violence, or eviction) 您是因為沒有支付房租以外的理由而搬家。(Your move was for reasons other than non-payment of rent) 外州將無法更妥善地滿足您的需求。(Your needs would not be better met out of state) 您服務等級提升或降低的程度並未使您必須搬離您目前的住所。(Your level of services has not increased or decreased to the extent that it is necessary for you to move from your current living situation) OAR 410-120-1210, 461-155-0010, 461-155-0500, 461-155-0610. If denied because already exceeded the maximum benefit within the last 12 months: 您沒有資格獲得搬家費用的給付。搬家費用的給付限 $1,000，任 12 個月期間不得超過一次搬遷。您已於 date received mm/yy 獲得 $amount previously received 的搬遷給付，該給付是在過去 12 個月內所提供的。 OAR 410-120-1210, 461-155-0500, 461-155-0610
5. Denial of supplemental communication allowance	由於您發生下列情況，因此您沒有資格獲得通訊費用補助津貼： Choose One: 您未領取 SSI 且您的調整後收入未低於 OSIPM 的收入標準。(You do not receive SSI and your adjusted income is not below the OSIPM income standard) 您未接受居家服務。(You do not receive in-home services) 您可在沒有旁人協助的情況下離開住所。(You are able to leave your residence without assistance) 您未領取 OSIPM 福利。(You do not receive OSIPM benefits) OAR 410-120-1210,461-155-0500, 461-155-0680
6. Denial of payment for prescription co-pays	由於您不再領取 SSI 或您每個月的處方藥共付額總金額未超過 $10 以上，因此您不再有資格獲得的每月處方藥共付額給付。 OAR 410-120-1210,461-155-0500, 461-155-0688

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APD Worker Guide

G.9 Decision Notice Preparation Tips (Traditional Chinese)

Updated 1/1/20

MEDICAL: Closure Reduction Denial Miscellaneous

SNAP: Closure Reduction Denial

SERVICE: Translations not currently available

SPECIAL NEEDS: Closure Reduction Denial

TRANSLATIONS: English Spanish Russian Simplified Chinese Vietnamese Somali

Eligibility Issues

Medical Closure

Situation

Medicare Recipient

Non-Medicare Client

Medical Reduction

Medical Denial

Miscellaneous

SNAP Closure

SNAP Reduction

SNAP Denial

Service Issues - Translations are not yet available for service closures, denials, or reductions. To request translation of the English sample language complete DHS 1001 and send to DHS-OHA.PublicationRequest@state.or.us and CC Rebecca Arce at rebecca.e.arce@dhsoha.state.or.us.

Special Needs Closure

Special Needs Reduction

Special Needs denial

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